經皮腎穿刺微造瘺取石術治療復雜性腎結石的臨床研究

李文杰 陳葵好 方建明 夏宏輝 郭國響 劉建

復雜性腎結石的殘石率高，治療較困難，目前仍無一種簡單有效的治療方式[1]。本文通過探討2009年1月-2012年3月廣東醫學院附屬南山醫院收治的符合復雜性腎結石診斷的100例患者的臨床資料，旨在探討經皮腎穿刺微造瘺取石術對治療復雜性腎結石的臨床療效[2]，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇符合復雜性腎結石診斷的100例患者，其中男62例，女性38例，年齡25～68歲，平均年齡（45.2±10.7）歲。排除標準：具有嚴重心肺功能障礙、嚴重感染或凝血功能障礙等手術禁忌證者。其中結石直徑＞2 cm的大結石或鑄型結石、鹿角樣結石56例，腎下盞、腎內型腎盂結石23例，結石梗阻伴有嚴重腎功能障礙9例，腎盂輸尿管交界狹窄伴腎結石12例。將所有病例隨機分為對照組和實驗組各50例，兩組患者的性別、年齡、結石直徑、合并疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組患者采用腎切開取石術手術治療，均氣管插管全麻，取健側臥位，將腰部抬高，充分展平術側腰部，取第11、12肋間切口打開Gerota腹膜，充分游離腎臟，不截斷腎蒂血管，暴露腎盂，確定結石部位后縱行切開取出結石，若較大腎盂結石不易取出，可行腎實質切開，擴大實質裂口，阻斷腎蒂，進行腎盂造影確定解剖關系，然后鉗出結石，縫合腎實質裂口，并在腎盂旁留置引流管進行常規引流。實驗組采用經皮腎穿微造瘺取石術治療。均于全麻麻醉后取截石位，經膀胱鏡逆行放置5～6 F輸尿管導管達患側腎盂，固定好導管后將患側腎區墊高成拱形，通過X線或B超輔助儀器進行穿刺定位，預先向患側腎盂內注入生理鹽水或泛影葡胺顯影劑，以便利于儀器定位和實時引導，穿刺點一般位于第11、12肋肩胛下角線至腋后線內的部位，然后在X線或B超引導下將18號穿刺針往中盞方向進行穿刺。對于無法從單通道將結石取盡者，可通過在第10～12肋下向上、下盞同時穿刺建立兩條、或三條通道，穿刺進入目標腎盞后置入導絲，固定好導絲后退出穿刺針，以筋膜擴張器順著導絲擴張，留置14～16 F的Peel-away鞘以建立經皮腎取石通道，經通道置入8 F或9.8 F腎鏡，通過使用氣壓彈道碎石探桿擊碎結石，將腎盂或腎盞內的結石依次清除。對于無法1次性清除的結石，可置入雙J管從腎盞順行到達膀胱，留置腎造瘺管，于7 d后手術取出結石。

1.3 觀察標準 手術時間、手術一般情況、結石清除率及術后并發癥等資料的統計。

1.4 統計學方法 將數據錄入SPSS11.0軟件進行統計學分析，計量資料以()表示，進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。分析結果以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 結果表明，實驗組患者的手術時間、術中出血量明顯少于對照組患者，兩組比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。而兩組患者的結石清除率均≥90%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。具體結果見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較（）

表1 兩組患者的臨床療效比較（）

注：與對照組比較，aP<0.05

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 結石清除率[n（%）]實驗組 50 66.8±12.1a 95.7±17.8a 45（90.0）對照組 50 91.6±18.2 271.6±20.5 47（94.0）

2.2 兩組患者術后并發癥的比較 結果表明，實驗組患者術后發生出血、感染各1例，而對照組發生出血3例、感染4例。兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。具體術后并發癥結果見表2。

3 討論

復雜性腎結石包括＞2.5 cm腎結石、鹿角狀腎結石、多發性腎結石、蹄鐵形腎結石、異位腎結石、孤立腎結石等。治療復雜性腎結石的措施有開放性取石術、體外沖擊波碎石[3]及經皮腎鏡取石，其中經皮腎鏡取石的清石率最高，但對于復雜性腎結石，傳統經皮腎鏡取石術經皮通道需擴張至26～36 F，易損傷小葉間血管，腎盞頸撕裂而導致大出血，術后腎皮質的瘢痕較大，且較粗腎鏡難以通過狹小腎盞頸，不易將多發腎盞結石清除干凈，從而阻礙了該技術的廣泛使用[4]。而近年發展起來的經皮腎穿微造瘺取石術，其操作通道可縮小至14～18 F，以輸尿管鏡取代腎鏡，使手術更安全、創傷更小、適應癥更廣，且輸血率僅0.5%[5]。

表2 兩組患者的術后并發癥比較[n（%）]

此外，患者結石的大小、部位和梗阻程度的不同，所引起的腎臟損害也有所不同，因此手術前應對病人行全面檢查，以便了解其腎功能情況，從而采取相對應的改善措施[1]。

結果顯示，實驗組患者的手術時間、術中出血量明顯少于對照組患者，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），實驗組患者的手術時間、術中出血量明顯少于對照組患者。而兩組患者的結石清除率均較高，均超過90%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組患者術后出血、感染等并發癥均明顯少于對照組，原因可能為經皮腎穿微造瘺取石術的手術時間較短、創傷較小[6-8]。采用經皮腎穿微造瘺取石術治療時，穿刺點應選擇于被穿腎盞可最大限度觀察的位置；而多發結石可選擇穿刺中盞較佳，因輸尿鏡活動范圍較大，上下極均能兼顧。綜上所述，經皮腎穿微造瘺手術治療復雜性結石，其效果確切、安全有效，且并發癥少，值得臨床推廣。

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[8]熊黎強，李強.經皮腎穿刺微造瘺取石術治療復雜性腎結石65例[J].當代醫學，2012,18（16）：112-113.