子宮切除與子宮動脈栓塞對卵巢功能影響的對比研究

鐘升院 應錦華 庾漢華 李學時 陳洪祁 王曉平

子宮肌瘤為女性生殖器中最常見的一種良性腫瘤，育齡婦女約20%～25%患有子宮肌瘤。目前臨床上治療子宮肌瘤的方法有子宮切除術、肌瘤摘除術以及藥物治療。1995年法國醫生Ravina首先將子宮動脈栓塞術用于治療子宮肌瘤，獲得了滿意的療效，該手術方法可有效緩解患者癥狀。但各種手術方式對卵巢功能影響一直是人們所關心的問題。為此，我們對子宮肌瘤患者的治療方式進行各種比較，分別是子宮肌瘤患者術前、子宮切除術后1年、子宮動脈栓塞術后1年患者、正常人群，共4個組通過檢測血中E2、PRL、LH和FSH水平進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2007年3月-2011年12月在廣東省東莞市黃江醫院行子宮切除或子宮動脈動脈栓塞患者共40例，所有患者均經婦科醫師及B超檢查確診為子宮肌瘤。主要癥狀包括：痛經25例，經血過多28例，貧血23例，正常對照組則抽取本院正常的育齡婦女。

1.2 研究方法 采用Seldinger穿刺技術，使用子宮動脈導管，對子宮肌瘤患者進行超選擇性插管技術，將導管插入子宮動脈內，并用碘化油與平陽霉素混懸液將子宮動脈進行栓塞，直至子宮動脈內無血流通過，并行髂內動脈造影證實子宮動脈無血流通過及肌瘤無血液供應為主。子宮切除方法為子宮肌瘤患者的子宮進行切除。分別對子宮肌瘤患者術前、子宮切除術后1年、子宮動脈栓塞術后1年患者、正常人群，測定各組患者血中E2、PRL、LH和FSH，使用電化學發光法測定。采血時間：月經中期、子宮切除組于卵泡采血（B超檢查）。本研究介入冶療使用的設備為飛利浦大平板FD 20的DSA機。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計，對計數資料采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，計量資料用均數±標準差（）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 造影表現 20例子宮動脈插管均獲得成功。其中12例雙側子宮動脈供血，8例單側子宮動脈供血。動脈期顯示子宮動脈明顯增粗、迂曲，大部分呈螺旋狀走行，可見推移、包繞征象（圖1、2）。實質期：子宮肌瘤染色較均勻，腫瘤輪廓邊緣清晰（圖3）。然后子宮動脈內注入碘化油與平陽霉素混懸液至子宮動脈內無血流通過，然后在髂內動脈造影（圖4），瘤內無血液供應。

2.2 療效與癥狀變化 術后1年超聲復查腫瘤均有縮小，平均縮小45%左右，彩色超聲顯示肌瘤內血流信號明顯減少。子宮動脈栓塞手術3個月后患者癥狀均有明顯改善，包括痛經緩解、月經量減少、貧血恢復正常等。但有一例患者因術后2年因計劃外懷孕致腫瘤增大，導致最后行子宮切除術。

表1 各組測得激素水平（）

表1 各組測得激素水平（）

組別 E2(pmol/L) PRL(uIU/mL) LH(mIU/L) FSH(mIU/L)正常對照組 755.188±256.568 298.877±99.428 24.280±8.390 8.395±1.985子宮肌瘤組（術前） 639.133±155.309 285.649±95.521 34.946±8.004 8.139±1.688肌瘤栓塞組 803.554±242.253 351.146±95.257 36.547±9.818 9.730±2.065子宮切除組 241.143±56.151 105.813±28.705 25.700±8.430 9.337±2.372

注：圖1～3為子宮肌瘤患者動脈中期、動脈晚期、毛細血管期肌瘤的減影圖，圖4為該患者栓塞后肌瘤內無血液供應的效果圖

3 討論

自1995年Ravina等首先報道子宮肌瘤的子宮動脈栓塞術（TUAE）治療后，其應用越來越廣泛，由于其效果好，并發癥少，恢復快，并能保留子宮，越來越多地作為子宮肌瘤首選的方法。TUAE后可引起極少數婦女閉經，這已是不爭的事實。盡管國內外已有眾多的基礎和臨床研究表明，TUAE對婦女的卵巢功能和月經恢復無明顯影響，但發生在極少數人的閉經也不得不引起重視[1]。

姜陵等[2]測定治療前后女性激素變化，認為子宮動脈栓塞不影響子宮卵巢的正常生理功能。Katumori等曾分別于TUAE后2 d、7 d及4個月行盆腔MR檢查，結果顯示子宮肌瘤栓塞2 d～4個月一直無增強，但子宮正常肌層則栓塞后7 d有增強。子宮肌層栓塞后2 d不增強，而7 d增強表示子宮肌層栓塞后暫時處于缺血狀態，1周后由陰道上動脈和卵巢動脈等形成側支循環；但肌瘤不增強表示栓塞導致肌瘤的血供中斷，無側支循環形成[3]。以上結果在一定的程度上間接的反映TUAE治療子宮肌瘤是有效的，而且對正常子宮和卵巢是安全的。血中的E2水平是反映卵巢功能最直接的證據，本研究發現對照組與子宮動脈栓塞組中血中E2水平比較，兩者無明顯差別。

近年多項研究[4－6]發現子宮切除術后卵巢功能逐漸衰退，其原因可能與卵巢缺血有關:子宮切除術切除了來自子宮動、靜脈的卵巢支,卵巢血流量減少，卵巢血管變異,或術后卵巢發生扭轉、粘連,影響卵巢的血運，使卵巢慢性營養不良，改變排卵及其他激素的活性，卵巢功能減退，出現似絕經狀態。目前的研究表明，子宮不僅是生育的器官，同時也具有內分泌功能，子宮切除后，完全失去其內分泌作用。

血E2水平是反映卵巢功能最直接證據，卵巢功能受損而致卵巢分泌激素水平下降時，表現為E2下降和FSH、LH的升高。另外，FSH/LH比值也是反映卵巢功能的一個可靠指標[7]。李肖甫等人研究顯示，正常卵巢尚能分泌一種類固醇激素抑制素，能抑制FSH的分泌；而當卵巢功能衰竭時，這種抑制素分泌減少，從而使患者體內FSH水平升高和FSH/LH比值上升[8]。本研究顯示子宮切除組FSH/LH比值明顯高于正常對照組、子宮肌瘤術前組與子宮動脈栓塞組。子宮切除術后,卵巢功能受到影響，表現為卵巢分泌激素的水平下降，其中E2下降，而FSH、LH可以升高，而子宮動脈栓塞后對卵巢的功能沒有明顯影響。本研究的結論與上述基本相符合。本研究結果可知，子宮肌瘤患者E2水平并不比對照組高，而PRL水平卻較對照組明顯升高，子宮動脈栓塞后PRL水平下降，但仍較對照組高，子宮切除后，PRL水平明顯下降，較對照組為低。有研究報道子宮有分泌PRL的作用,這可解釋子宮切除后PRL水平下降的原因，子宮肌瘤患者子宮動脈栓塞后PRL水平下降，但仍較正常為高,提示PRL可能是子宮肌瘤的發病因素之一。

本研究從目前的結果可以得知子宮切除后對卵巢功能有影響，子宮動脈栓塞后對卵巢功能無明顯影響。

[1]譚偉,柯要軍,姜玲,等.子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的中遠期隨訪研究[J].中華放射學雜志,2003,37(7)：648-653.

[2]姜陵,笪堅,柯要軍,等.選擇性子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤62例臨床研究[J].中國婦產科雜志,2000,16(3):160-162.

[3]Katumori T,Nakajima K,hanada Y.MR imaging of a uterine myoma after embolization[J].AJR，1999，172(1):248.

[4]曹澤毅.中華婦產科學(下冊)[M].2版.北京:人民衛生出版社,2005:2537.

[5]楊湘軍,陳勇剛,方秀麗,等.子宮切除對卵巢血供和卵巢功能的影[J].中國婦幼保健,2008,17(23):2356.

[6]田杰,趙曼曼,溫錦英,等.不同術式子宮切除術對患者內分泌及骨代謝的影響[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(8):497.

[7]李媛.卵巢儲備能力的預測[J].現代婦產科進展,2002,17(23):11：56-58.

[8]李肖甫，敬明輝.FSH/LH比值在評價圍絕經期卵巢功能中的價值[J].中國婦女保健,2003,18(9)：528-529.