成人Moyamoya 病15 例臨床及DSA 影像分析

黃 明，賈曉燕，張永慶

Moyamoya 病(MMD)也叫顱底異常血管網病、煙霧病，是罕見的慢性進展性腦血管疾病，特征是Willis 環附近動脈對稱性狹窄或閉塞，伴有顯著的動脈側枝循環。“Moyamoya”是一個日本單詞，意思是含糊的，或者朦朧的，就像空氣中的一縷噴煙。這個單詞被用來描述血管側枝循環冒煙樣的血管造影表現［1，2］。

MMD 于1957 年首次在日本被描述，隨后許多類似的病例相繼被報告，主要分布在日本和其他亞洲國家。該病在北美及歐洲較少發現。傳統上，有煙霧血管造影表現并沒有已知危險因素的患者被認為是煙霧病，而那些有相關疾病背景(如1 型神經纖維瘤、顱腦照射、唐氏綜合征、鐮狀細胞病)的被分類為煙霧綜合征［3］。

煙霧病可發生在兒童和成人的所有年齡階段。煙霧病的臨床表現是變異的，包括短暫性腦缺血發作(TIA)、缺血性卒中、出血性卒中和癲癇。在兒童患者，缺血性腦血管事件(TIA 或腦梗死)比出血性事件更普遍。在成人，出血性卒中(主要是腦實質和腦室內出血)更普遍。

現回顧性分析近5 年經數字減影血管造影(DSA)確診的15 例成人MMD 患者的臨床及DSA影像資料，探討其臨床表現及DSA 影像特征。

1 材料與方法

1.1 一般資料

近5 年來診治的符合DSA 診斷標準的成人Moyamoya 病患者共15 例。MMD 的DSA 診斷標準［4］:(1)頸內動脈(ICA)末端、大腦前動脈(ACA)和大腦中動脈(MCA)的近端狹窄或閉塞;(2)基底節部位有煙霧樣的異常血管網;(3)血管造影所見是對稱存在的，單側血管造影所見的病例被考慮為很可能的MMD。滿足上述3 個條件并排除動脈硬化、自身免疫性疾病、顱腦照射史、腦膜炎等疾病所致煙霧綜合征方可診斷特發性MMD。Suzuki 和同事追蹤煙霧病患者，將其血管造影的進展分成6期［1，2］:1 期-僅僅是頸內動脈分叉處狹窄;2 期-基底煙霧血管開始出現，腦動脈代償性擴張;3 期-煙霧血管增強，大腦中動脈和大腦前動脈血流減少;4期-煙霧血管開始減少，大腦后動脈近端受累;5 期-煙霧血管進一步減少，主要腦動脈全部缺乏;6 期-煙霧血管消失，腦循環僅由頸外動脈供應。

1.2 方法

對所有患者采集詳細病史，并行血液生化、風濕免疫、顱腦CT 和(或)顱腦MRI+MRA、DSA 等檢查。15 例均采用Seldinger 技術穿刺右側股動脈，分別行雙側頸總動脈(CCA)、頸內動脈(ICA)、頸外動脈(ECA)、椎動脈(VA)正側位造影，雙側鎖骨下動脈(SUB)正位造影，部分患者進行主動脈弓、腹主動脈造影，攝片速率為3 幀/s，包括動脈期、實質期及靜脈期。

2 結果

2.1 臨床特征

本組成人MMD 患者中男6 例，女9 例，男女比例為1∶1.5;確診時年齡為21～64 歲，平均42.8±11.28 歲。臨床表現為出血性卒中(腦出血、腦室出血或蛛網膜下腔出血)7 例(46.7%)，腦梗死或TIA 4 例(26.7%)，反復頭痛、頭暈發作3 例(20.0%)，癲癇發作1 例(6.7%)(見表1)。

2.2 DSA 影像特征

依據Suzuki 分期標準將該組病例DSA 影像分期:1 期1 例，2 期2 例，3 期10 例，4 期2 例。兩側MMD 特征性血管病變13 例，一側特征性血管病變2 例。在Willis 環大動脈進行性狹窄或閉塞的慢性進程中，基底節穿支動脈代償性增生擴張(即煙霧血管形成)14 例，軟腦膜動脈側枝代償14 例，眼動脈通過鐮前動脈或篩前、后動脈等代償7 例，硬腦膜動脈顱內代償6 例。其中3 例出血性卒中分別合并一側頸內動脈起始段夾層1 例，一側頸內動脈起始段中度狹窄1 例，一側頸內動脈后交通段未破裂囊狀動脈瘤1 例(見表1)。

3 討論

MMD 的病因是不明的。日本及亞洲人口的高發病率，加上大約10%的病例有MMD 家族史，強烈提示遺傳病因。累加的證據顯示染色體17q25.3 上的RNF213 基因在東亞人口中是MMD 的一個重要易感因素［5～10］。日本流行病學調查發現［11～13］:煙霧病的年發病率是0.35～0.94/10 萬人口;煙霧病的患病率是3.2～10.5/10 萬人口;女性占優勢，男女比為1∶1.8～2.2;10%～15.4%的患者有MMD家族史。

表1 15 例患者的臨床及DSA 影像數據

煙霧病可發生在兒童和成人的所有年齡階段，盡管在嬰兒期出現是罕見的［14］。1995 年日本的一篇研究發現，成人煙霧病發病的峰值年齡在40～49年齡組［11］。2008 年日本的另一篇報道，成人煙霧病發病的峰值年齡在45～49 年齡組［13］。來自中國的802 例煙霧病患者的隊列研究也證明成人煙霧病發病的峰值年齡在35-39 年齡組［15］。本組15 例病例平均確診年齡為(42.8±11.28)歲，雖然發病年齡和確診年齡不一定吻合，但基本與上述研究相符，相信隨著醫學的進步、MRA 或DSA 的普及、臨床醫生對該病的警惕，必將更早地確診該病。

煙霧病的臨床表現包括TIA、缺血性卒中、出血性卒中和癲癇。日本的一個研究發現0～9 歲的煙霧病兒童有77%的病例表現為缺血性事件，而僅有5%的病患出現腦內出血［16］。相反，成人煙霧病患者在69%的患者中出現腦內出血，而缺血性卒中和TIA 在27%的病患中出現。癲癇的發生率兒童比成人更高(分別是25%和5%)。本組15 例成人MMD患者出血性卒中占46.7%，缺血性事件占26.7%，出血性卒中仍為優勢臨床表現;特別值得關注的是，非特異性頭痛、頭暈癥狀占20.0%，提示對臨床不能解釋的頭痛、頭暈患者，我們應該警惕MMD 的可能。

MRA 能夠顯示ICA 末端和Willis 環動脈的狹窄或閉塞。而且，MRA 能夠顯示基底節區域的側枝煙霧血管。由于它的高診斷收益和非侵入性，MRA 在大多數醫學中心取代DSA 作為煙霧綜合征的初始血管顯像模式［17，18］。然而和DSA 相比，MRA 顯示小血管病變和側枝代償途徑的敏感性低，因此DSA仍是診斷MMD 的金標準。特征性的血管造影發現包括兩側ICA 末端和ACA、MCA 起始端的狹窄或閉塞、在基底節的異常血管網或煙霧血管。

MMD 的另一個標志是側枝血管網的存在。側枝血管網有4 個來源:(1)來源于Willis 環過度增生和擴張的穿支小動脈(即傳統的煙霧血管);(2)3 條主要腦動脈(MCA、ACA、PCA)之間的軟腦膜吻合;(3)硬腦膜動脈吻合，也叫穹窿煙霧血管，從顱外動脈如腦膜中動脈和顳淺動脈發展而來［19］;(4)由眼動脈的鐮前動脈、篩前及篩后動脈形成的位于額底的側枝網絡叫篩骨煙霧血管。本組病例上述側枝血管均有出現，基底節穿支動脈代償性增生擴張(即煙霧血管形成)14 例，軟腦膜動脈側枝代償14 例，眼動脈通過鐮前動脈或篩動脈等代償7 例，硬腦膜動脈顱內代償6 例。由此可見，在Willis 環大動脈進行性狹窄、閉塞的慢性過程中，最常最先建立代償功能的是軟腦膜動脈吻合(即軟腦膜煙霧血管)和基底煙霧血管，因為硬腦膜和顱骨的天然屏障，硬腦膜動脈吻合(即硬腦膜煙霧血管)和篩骨煙霧血管的建立是明顯受阻和延遲的。但隨著病情的進展，顱內大動脈的相繼閉塞，基底煙霧血管和軟腦膜煙霧血管功能逐漸喪失，后兩種側枝代償可能會逐漸建立，否則就會出現嚴重的神經功能缺損或認知功能障礙。目前多種間接血運重建技術本質上就是為了加強軟腦膜和硬腦膜動脈側枝代償，從而延緩病情進展。

依據Suzuki 分期標準，MMD 患者的ICA 末端和ACA 和MCA 近端最先受到侵犯，在4 期時開始侵犯PCA，最終所有大腦半球大動脈(MCA、ACA、PCA)均閉塞。在本組病例中，僅觀察到2 例病患的PCA受到侵犯，未觀察到基底動脈及小腦動脈受到侵犯，提示該病高度選擇性侵犯前循環動脈，后循環動脈相對受到保護或更晚受到侵犯，這種前后循環動脈損害的差異性值得關注，隱藏在差異性背后的病理生理機制更值得探討。

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