微創手術治療不同血腫量高血壓腦出血的療效分析

張振天，趙東毅，農永華

腦出血是一種嚴重的急性腦血管疾病，其發病率、死亡率和致殘率均高［1］。而內科保守治療及傳統外科開顱手術的療效均不令人滿意。微創穿刺術是治療高血壓腦出血常用的有效方法之一，但關于微創穿刺術對不同血腫量腦出血患者療效的報道較少。作者回顧性分析了本院2006 年1 月～2012 年12 月的高血壓腦出血患者的治療資料，比較不同血腫量微創手術治療和其它治療方法的療效差異，以期對高血壓腦出血患者的治療有指導作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2006 年1 月～2012 年12 月間我院收治入院的所有高血壓腦出血患者資料進行整理，選擇符合入選的病例進行回顧性分析。病例入選標準:符合其中第四屆全國腦血管學術會議定義的高血壓腦出血診斷標準;CT明確血腫位于幕上基底節區、丘腦區和腦葉，出血量20～100ml，出現失語、偏癱、肢體麻木等神經功能障礙者，有術后3m 的隨訪記錄。排除標準:外傷性的腦出血、動靜脈畸形(AVM)、瘤卒中、動脈瘤破裂出血等;既往有腦卒中史;血凝血功能障礙、口服抗凝藥物、吸毒者;顱內或全身性感染;嚴重糖尿病，嚴重心、肝、腎、肺等疾患或功能不全。

符合入選標準共168 例，其中男性107 例，女性61 例;年齡42～78 歲，平均56.8±10.1 歲;根據高血壓腦出血患者血腫量及不同的治療方法進行分組比較分析，將出血量為20～30ml 劃分為輕度出血，共60 例，按治療方法分為微創手術組38 例和保守治療組22 例;出血量為30～60ml 劃分為中度出血，共56 例，按治療方法分為微創手術組31 例和開顱組25例，出血量60～100ml 為重度出血，共52 例，分為微創手術組19 例和開顱組33 例(見表1)。經統計分析，兩組患者在年齡、性別、GCS 評分、平均血腫量、出血部位無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 本臨床資料的治療方法分為手術治療法和保守治療法，手術治療包括顱內血腫微創穿刺引流術及開顱血腫清除手術+去骨瓣減壓術治療。

1.2.1 保守治療 除手術方法外，微創手術組與各對照組患者術前及術后其他一般治療方式保持一致性:予以常規生命體征監測、中心供氧、控制相對平穩的血壓水平、營養神經藥物、脫水以降低顱內壓、常規維持水電解質平衡、預防墜積性肺部感染以及消化道出血、加強患者護理等治療。必要時予以體溫高者物理降溫、氣管切開及對癥處理。各組病例均于發病后2～5w 待血壓控制穩定后適當予以康復理療治療。

1.2.2 手術治療 顱內血腫微創手術:采用CT 下直接定位法或CT 片定位法進行顱表定位，根據血腫深度選擇相應規格的YL-1 型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針(北京萬福特公司生產)，根據各部位血腫量的情況選擇單針或多針穿刺，穿刺血腫成功后首次血腫半固態抽吸量控制在30%左右范圍，術后復查頭部CT，根據CT 顯示穿刺針與血腫的位置關系，可適當調整穿刺針的深度，術后定時予尿激酶液化沖洗引流，一般引流3～5d，殘余血腫量在20ml 以下可拔除引流管。

開顱血腫清除術:神經外科采取常規開顱方法行顱骨切除、去骨瓣減壓、人工腦膜修補、顱內血腫清除的手術方式治療。

1.3 療效觀察 統計兩組患者的病死率、再出血率、神經功能損害改善率。治療3m 后，用格拉斯哥預后評分量表(GOS)(優:生活無異常，稍有神經功能障礙;良:出現病殘程度中度，尚能自理;中:病殘程度重，不能自理其生活;差:處于植物狀態;患者死亡)評定鉆孔引流組與各對照組近期療效。

1.4 統計學處理 運用SPSS13.0 統計軟件進行數據分析，采用卡方檢驗和t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的神經功能改善率、并發癥和再出血率情況輕度血腫量微創手術組神經功能改善率明顯高于保守治療組(χ2=7.542，P＜0.01)，但兩組間并發癥發生率、再出血率均無明顯差異(P＞0.05);中度血腫量微創手術組神經功能改善率明顯高于保守治療組(χ2=6.6166，P＜0.05)，但并發癥和再出血率均低于保守治療組(P＜0.05);重度血腫量微創手術組與保守治療組間神經功能改善率、并發癥發生率、再出血率無顯著性差異(P＞0.05)(見表2)。

2.2 療效分析 治療3m 后隨訪對GOS 評分進行比較分析，結果顯示，輕度出血和中度出血時微創手術組GOS 評分優良率均明顯高于保守治療組。重度出血時微創手術組與開顱手術組GOS 評分優良率相比無顯著性差異(P＞0.05)(見表3)。

3 討論

高血壓腦出血是一種腦實質內出血性、破壞性疾病，在神經內外科中均有較高發病率，手術治療和非手術治療方式均廣泛應用于高血壓腦出血的治療。有報道［2］，顱內血腫微創清除術治療腦出血相對于藥物治療更能有效提高近遠期療效。一般認為，幕上出血量大于30ml 以上者應予手術治療［3］，手術治療目的在于降低顱內壓，挽救腦疝危象，減少血腫對腦組織的壓迫，緊急手術對降低患者病死率有顯著作用。手術方式根據患者具體病情選擇微創手術或在全麻下開顱手術［4］。但對于出血量較少的高血壓腦出血患者，因患者多數并無明顯的顱內壓增高表現，有相當數量的患者僅經非手術治療，血腫可完全吸收，腦水腫消退，患者無生命之憂，對這類患者是否仍需積極手術治療則存在一定爭議。

表1 病例分組資料及臨床特征

表2 各組死亡率、并發癥率和再出血率情況

表3 各組GOS 評分情況

本文收集病史資料較完整的連續觀察病例，根據血腫量不同分為輕度、中度和重度組。分別采用微創和保守治療、微創和開顱手術治療，并對治療效果進行組內比較，其結果表明:相對于藥物治療，顱內血腫鉆孔引流術更有利于輕、中度出血量(20～60ml)高血壓腦出血患者神經功能損害的改善，更能降低患者再出血率、并發癥率的發生，近期治療效果更佳，這與一些報道相似［5］。但對大量血腫的高血壓腦出血患者未明顯促進神經功能改善和近期預后結果。因此對滿足一定條件的小、中量血腫高血壓腦出血患者，合理時間選擇微創的血腫鉆孔引流手術，可以使患者受益更多，而對于大量血腫的高血壓腦出血患者，微創的鉆孔引流手術治療不比傳統開顱術有顯著改善患者的預后結果，可能最終因并發癥、再出血、器官功能衰竭等情況發生，導致兩種手術方式患者的預后差異不明顯。對于發生腦疝患者、病情進展迅速、再出血明顯增多的患者，選擇開顱手術有助于充分降低顱內壓［6］，可能使患者受益更多。

［1］吳立群.微創手術治療高血壓腦出血349 例的臨床分析［J］.陜西醫學雜志，2010，39(4):464－465.

［2］張曉中，谷欣榮，謝星斌，等.腦出血微創手術治療與藥物治療對比［J］.吉林醫學，2012，33(17):3614－3615.

［3］辛 東，李希福.高血壓腦出血外科手術探討［J］.中國實用醫藥，2009，4(14):100－101.

［4］方 波，袁 鵬，朱政鳴，等.高血壓腦出血微創血腫清除治療［J］.重慶醫學，2005，34(11):1605－1607.

［5］陳 勇，覃 川，楊秀江，等.中少量高血壓腦出血微創手術治療的療效分析［J］.重慶醫學，2011，40(14):1419－1421.

［6］鄭 纓，陳文華，祁 奇，等.綜合康復法對腦卒中患者的康復療效探討［J］.中國康復理論與實踐，2008，14(3):294－295.