1例慢性阻塞性肺疾病患者的藥學監護

呂天益

（貴州省興義市人民醫院，貴州 黔西南布依族苗族自治州 562400）

1例慢性阻塞性肺疾病患者的藥學監護

呂天益

（貴州省興義市人民醫院，貴州 黔西南布依族苗族自治州 562400）

目的：探討臨床藥師對慢性阻塞性肺疾病患者實施藥學監護的作用。方法：臨床藥師通過臨床查房，與醫師共同制定個體化治療方案，建立藥歷，重點針對藥物選擇適宜性和藥品不良反應以及藥物的相互作用，提出合理的藥學監護措施及健康教育計劃。結果：臨床藥師為患者實施藥學監護可提高藥物治療效果，提高患者的依從性，減少用藥風險。結論：臨床藥師參與臨床的治療過程，可促進臨床合理用藥，切實保障醫療質量安全。

慢性阻塞性肺疾病；藥學監護；臨床藥師；合理用藥

慢性阻塞性肺疾病是常見的呼吸系統疾病，嚴重危害患者的身心健康。對慢性阻塞性肺疾病患者進行藥學監護，規范藥物治療，可阻抑病情發展，延緩急性加重，改善生活質量，降低致殘率和病死率，減輕疾病負擔[1]。我院自2008年9月實施臨床藥師制以來，臨床藥師深入臨床，通過對患者進行藥學監護，將藥物治療過程中可能產生的一些問題及時與醫師溝通，參與治療方案的制定，提供優質高效的藥學服務，較好的提高了醫療質量。本文以我院1例慢性阻塞性肺疾病患者治療期間的藥學監護為例進行分析，探討臨床藥師開展藥學監護的價值。

1 病例資料

1.1 患者基本情況

患者，男，66歲，體質量 53.5 kg，6年前因受涼后出現咳嗽、咳痰，為陣發性串咳，晨起為重，抗

感染治療緩解，期間反復因受涼及天氣變化復發，2年前在我院呼吸內科診斷為“慢性阻塞性肺疾病”。1周前因受涼后上述癥狀再發且加重，為陣發性串咳，咳少許白色或黃色黏液痰，稍活動即感胸悶、氣促，休息后緩解不明顯，于2012年2月11日入我院呼吸內科治療。院外自服阿莫西林膠囊、羅紅霉素膠囊、氨茶堿片等藥物治療，咳嗽、喘息癥狀未能緩解。否認冠心病、高血壓、糖尿病病史。否認肝炎、結核等傳染病史及傳染病接觸史。

1.2 體格檢查及輔助檢查

查體：體溫（T）36.5℃，脈搏（P）106次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）125/85 mmHg，胸廓呈桶狀，雙肺叩診呈過清音，觸診語顫減弱，雙肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音及濕性啰音。血氣分析示：pH 7.45，二氧化碳分壓 29 mmHg，氧分壓52 mmHg，碳酸氫根20 mmol/L。血常規：白細胞計數12.74×109/L，中性粒細胞百分比91.84%。X光片示：支氣管炎改變。肝腎功能和心電圖正常。

1.3 臨床診斷

慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）、Ⅰ型呼吸衰竭。

2 用藥分析

慢性阻塞性肺疾病急性加重期藥物治療的目的是預防和控制癥狀，減少急性加重頻次和程度，改善健康狀況和運動耐力等。患者因受涼后細菌感染引起急性加重，治療的主要目的是控制感染。綜合患者疾病的特點和身體情況，予以頭孢曲松鈉抗感染治療，但是治療效果不佳，臨床藥師建議選用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉抗感染治療，有效控制了感染并達到臨床治愈。同時對癥予以氨溴索化痰；多索茶堿改善呼吸過程中的肺排空，有效控制了患者的哮喘癥狀，較好改善了通氣不足。布地奈德、異丙托溴銨和硫酸沙丁胺醇聯合霧化吸入治療，抗炎平喘，舒張支氣管，增加患者運動耐量；甲潑尼龍靜脈滴注，加快了患者病情的緩解和肺功能的恢復，用藥過程詳見表1。

表1 藥程錄（長期醫囑）

3 治療藥物及藥學監護

3.1 抗菌藥物

引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的最常見原因是支氣管感染，主要是病毒、支原體、衣原體和細菌感染。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌以及肺炎克雷伯 加重最常見的病原菌[2

慢性阻塞性肺疾病急性加重多由細菌感染誘發，故抗菌藥物治療在慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療中具有重要地位。經驗應用頭孢曲松鈉抗感染治療，但是治療效果不佳，患者白細胞及中性粒細胞百分比均升高。臨床藥師考慮抗感染治療不理想，可能存在產酶耐藥菌感染，根據《慢性阻塞性肺疾病診療規范》（2011年版），結合本地區常見致病菌類型、耐藥流行趨勢和我院藥物敏感監測情況，建議選用第3代頭孢菌素加酶制劑：頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉進行治療。通過調整抗菌藥物，患者病情逐漸好轉，感染癥狀得到有效控制。

頭孢菌素類藥物的主要不良反應為過敏性反應，頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉最常見的不良反應為胃腸道反應，亦可引起血小板減少、維生素K缺乏等，應予觀察。臨床藥師提示頭孢菌素類藥物靜脈滴注時不能自行加快滴速，頭孢曲松鈉禁止與含鈣的藥品同時靜脈給藥，包括繼續靜脈輸注胃腸外營養液等含鈣的輸液。與頭孢曲松鈉和頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉的配伍禁忌藥物甚多，兩藥均

應單獨靜脈滴注。二者均可影響乙醇代謝，抑制乙醛脫氫酶的活性，使血中乙醛積聚，出現雙硫侖樣反應，用藥期間及停藥5日內禁止飲酒和飲用含乙醇成分的藥物或食物[3]。

3.2 糖皮質激素

慢性阻塞性肺疾病急性加重期重癥患者短期應用全身性糖皮質激素有益[4]，靜脈滴注甲潑尼龍，促進了病情緩解和肺功能的恢復；布地奈德霧化吸入，抗炎平喘，增加患者運動耐量。

布地奈德霧化吸入可引起口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適等局部癥狀，吸藥后應用清水漱口以減輕局部癥狀。甲潑尼龍靜脈給藥，可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃腸黏膜的抵抗力，誘發或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔；長期應用可誘發或加重感染，引起高血壓和動脈粥樣硬化、骨質疏松等。甲潑尼龍長期治療后需停藥時，為減少因用藥而產生的腎上腺皮質功能不全現象，應采用逐量遞減用藥量，不能突然停藥。甲潑尼龍在靜脈滴注時，應與其他藥物分開給藥。

應用糖皮質激素易引起電解質的紊亂，用藥期間應監測電解質，并采用低鹽、低糖、高蛋白及富含鉀飲食。

患者出現腹部脹痛，伴有惡心、反酸等消化道癥狀，考慮為糖皮質激素類藥物引起的藥品不良反應，但因治療需要，暫時不能停用該類藥物，臨床藥師建議予以法莫替丁制酸保護胃黏膜，預防應激性潰瘍，但醫師同時予以硫糖鋁保護胃黏膜。法莫替丁制酸，改變胃內pH值，干擾硫糖鋁的藥理作用[5]（硫糖鋁需在酸性環境中起保護胃、十二指腸黏膜作用），臨床藥師建議此兩種藥物不予合用，醫師未予采納。因此，臨床藥師建議餐前1 h與睡前嚼碎或研成粉末空腹服用硫糖鋁，在服用硫糖鋁前1 h或服用硫糖鋁后2 h給予法莫替丁，以避免藥物間的相互作用。患者遵照臨床藥師用藥建議，按時用藥，消化道癥狀得到明顯緩解，未訴其他特殊不適。

3.3 支氣管舒張劑

支氣管舒張劑是控制慢性阻塞性肺疾病癥狀的主要治療藥物，短期按需應用可緩解癥狀，長期規則應用可預防和減輕癥狀，增加運動耐力。多索茶堿直接作用于支氣管，松弛支氣管平滑肌，從而達到抑制哮喘的作用，靜脈滴注適用于哮喘急性發作患者。硫酸沙丁胺醇選擇性激動β2受體，松馳支氣管平滑肌。吸入5～15 min作用開始，最大作用時間60～90 min。異丙托溴銨拮抗氣道平滑肌上M3膽堿受體，松馳平滑肌，主要通過氣霧吸入法給藥；比短效β2受體激動藥起效慢，對老年性哮喘尤為適用。

支氣管舒張劑應根據患者病情嚴重程度、藥物的作用及患者的治療反應選用，不同作用機制與作用時間的藥物聯合可增強支氣管舒張作用、減少副作用。與口服藥物相比，吸入劑副作用小，宜首選吸入治療。茶堿類藥物個體差異較大，應根據患者病情變化確定給藥劑量及方法，必要時應監測血藥濃度；用藥時，靜脈滴注應緩慢，滴注時間不少于30 min；用藥后可出現心悸、心動過速、期前收縮等，應注意觀察。硫酸沙丁胺醇溶液一般劑量霧化吸入無效時，不能隨意增加藥物劑量或使用次數，反復過量使用可導致支氣管痙攣，如有發生應立即停藥，更改治療方案。異丙托溴銨有時可引起口干、苦味感，與多索茶堿、沙丁胺醇合用，可相互增強療效。

3.4 祛痰劑

患者咳嗽咳痰，咳少許白色或黃色黏液痰，應用黏痰溶解藥氨溴索，降低痰液黏稠度，較好的促進了痰液的排出。

氨溴索主要引起惡心、嘔吐、消化不良等胃腸癥狀，用藥過程中如出現不良反應，應根據病情及不良反應程度，及時減量或停藥，并積極給予對癥處理。

4 患者用藥教育

臨床藥師向患者解釋其所患的疾病和藥物治療的目的，有關藥品的使用方法，操作以及儲存的

方法，告知患者常見的藥品不良反應以及相應的處理辦法，減輕其焦慮情緒，增加依從性[6]。在對該患者的用藥教育中主要包括以下幾個方面：①樹立患者的信心，告知患者，通過長期的規范化治療可以有效控制慢性阻塞性肺疾病。②戒煙，避免受涼、勞累等誘發慢性阻塞性肺疾病的因素，進行氧療、肺功能鍛煉等非藥物治療，適當鍛煉，增強機體免疫力。③使患者了解藥物的起效時間、維持時間、不規范用藥對疾病的影響，指導吸入藥物的技巧和方法，提高治療的依從性。④定期復診，在醫師或藥師的指導下調整用藥方案。

5討論

患者用藥教育和藥學監護是臨床藥師日常開展工作的一個重要組成部分，對于提高臨床藥物治療的療效，提高患者依從性有著非常重要的作用[7]。臨床工作中發現許多患者對慢性阻塞性肺疾病的規范化治療依從性較差，嚴重影響了治療的效果。另一方面，對于必要的氧療、肺功能鍛煉等非藥物治療不了解，造成不規范用藥，增加藥品不良反應，降低患者對治療的信心。

本文主要探討了對1例慢性阻塞性肺疾病患者開展的藥學監護和用藥教育。臨床藥師通過參與患者個體化用藥方案的制定，在治療藥物的選擇，藥物相互作用、藥品不良反應及患者用藥教育上發揮臨床藥師的特有作用，取得了一定的效果，得到了臨床醫師和患者的認可。

[1] 衛生部醫政司.慢性阻塞性肺疾病診療規范（2011）[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2012，4（1）：69-76.

[2] 陳灝珠，林果為.實用內科學[M].13版.北京：人民衛生出版社，2009：1751.

[3] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛生出版社，2011：52-53.

[4] 《中國國家處方集》編委會.中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷）[M].北京：人民軍醫出版社，2010：111.

[5] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知（化學藥和生物制品卷）[M].北京：中國醫藥科技出版社，2010：346-347.

[6] 楊赴云.藥學監護和患者教育（一）[J].中國執業藥師，2010，7（9）：48-51.

[7] 冉維敏.高血壓病患者藥物治療依從性分析[J].西南軍醫，2010，12（6）：1091-1092.

Pharmaceutical Care of One Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Lv Tianyi （The People’s Hospital of Xingyi City of Guizhou Province，Guizhou Qianxinan Buyei and Miao Autonomous Prefecture 562400，China）

Objective:To investigate the role of pharmaceutical care by clinical pharmacists for the patient with chronic obstructive pulmonary disease.Methods:Through the practice by clinical pharmacists in clinical ward inspection，cooperation with physicians in making individualized treatment plan and establishment of drug history，reasonable pharmaceutical care measures and health education program were put forward focusing on the suitability of drug selection，adverse drug reaction and drug interaction.Results:The pharmaceutical care of clinical pharmacist can improve the drug therapeutic effect and patient compliance and reduce the risk of drug medication.Conclusion: Clinical pharmacist’s participation in clinical treatment can promote the rational drug use and ensure the quality and safety of medical treatment.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacist；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.12.010

2012-09-07）

呂天益，男，主管藥師。研究方向：臨床藥學、藥事管理。E-mail：lvtianyi2009@163.com