醫(yī)學基礎(chǔ)實訓課在高職護理專業(yè)教學中整合的實踐

王新艷，吳國忠，楊智昉，包輝英，徐 靜，王從榮，顧春娟

（上海醫(yī)藥高等專科學校，上海 201318）

傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學課程包括解剖學、組織胚胎學、生理學、病理學和藥理學，每門課程都是以器官系統(tǒng)為框架逐一講授的，必然會割裂醫(yī)學基礎(chǔ)課程之間的有機聯(lián)系，不利于學生對知識的理解和掌握[1]。比如，學生學習了解剖學中冠狀動脈的結(jié)構(gòu)，但是冠狀動脈的功能屬于生理學范疇，冠狀動脈狹窄為什么會導致冠心病，冠狀動脈為什么會狹窄，這些問題又是病理學要講授的知識，而如何通過藥物來治療冠心病，這又是藥理學的內(nèi)容。所以如果以器官系統(tǒng)為中心，圍繞正常形態(tài)—正常功能—形態(tài)功能異常—藥物治療這條主線展開講授，使每個知識點都成為下一個知識點的基礎(chǔ)，讓學生把器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能、疾病和治療有機地聯(lián)系起來，則有利于學生對醫(yī)學基礎(chǔ)知識的理解和掌握，更適合高職護理專業(yè)以能力為本位、以就業(yè)為導向的培養(yǎng)目標[2]。我校于2011年首次在高職護理專業(yè)嘗試以器官系統(tǒng)為紐帶，開設(shè)綜合醫(yī)學基礎(chǔ)課程。該課程將傳統(tǒng)醫(yī)學教學中的解剖學、組織胚胎學、生理學、病理學和藥理學課程進行有機整合，圍繞正常形態(tài)—正常功能—形態(tài)功能異常—藥物治療的主線展開。

為了使醫(yī)學基礎(chǔ)實訓教學與高職護理專業(yè)課程的實訓教學無縫對接，我們進一步打破學科束縛，以系統(tǒng)為單位，以任務(wù)為引領(lǐng)，以活動項目為組織形式，有機整合正常形態(tài)和結(jié)構(gòu)、異常形態(tài)和結(jié)構(gòu)、功能變化以及藥物應(yīng)用護理，實訓中突出理論聯(lián)系實際，結(jié)構(gòu)與功能相結(jié)合、正常與異常相結(jié)合、病理與用藥相結(jié)合、前期基礎(chǔ)醫(yī)學知識與臨床護理技能培養(yǎng)相結(jié)合，為培養(yǎng)高素質(zhì)的護理專業(yè)人才奠定扎實基礎(chǔ)。現(xiàn)就如何整合醫(yī)學基礎(chǔ)實訓課程以及學生的收獲作一介紹。

1 有機整合實訓內(nèi)容，開設(shè)綜合醫(yī)學基礎(chǔ)實訓課

2011年9月，我們將原有的解剖學、組織胚胎學、生理學、病理學和藥理學實訓課程合并為綜合醫(yī)學基礎(chǔ)實訓課，共計80學時，占總學時的30%。該課程面向我校高職護理專業(yè)一年級的6個班，700余名學生開設(shè)。整合并非簡單合并，而是期待得到更大的收獲。通過專家咨詢、調(diào)查研究、問卷統(tǒng)計、專家指導和綜合醫(yī)學基礎(chǔ)課程組會議協(xié)商，達成共識，將80學時的課程按照不同的系統(tǒng)，分成16個獨立的實訓項目，兩學期完成實訓授課計劃。該課程與綜合醫(yī)學基礎(chǔ)理論課同步教學。為方便學生學習和實訓，綜合醫(yī)學基礎(chǔ)課程組著手編寫了綜合醫(yī)學基礎(chǔ)實訓指導和報告。在每次實訓課前，課程組均進行針對性的預(yù)做、備課、試講，并由幾位教師合作制作教學課件供上課教師共享，這些舉措有力保障了該課程的順利開展。課程組還自己開發(fā)和合作開發(fā)了綜合醫(yī)學基礎(chǔ)虛擬實訓項目，不僅有助于減少動物使用數(shù)量，節(jié)約實訓經(jīng)費，而且提高了學生的感性認識和實訓成功率，成為綜合醫(yī)學基礎(chǔ)實訓的重要補充[3]。

1.1 有機整合綜合醫(yī)學基礎(chǔ)實訓課

綜合醫(yī)學基礎(chǔ)實訓教學目前沒有現(xiàn)成教材可用，沒有現(xiàn)成經(jīng)驗可以借鑒，而實訓課也不能以各基礎(chǔ)醫(yī)學學科（如解剖、生理、組胚、病理、藥理）為單位開設(shè)，必須打破各學科壁壘，以器官系統(tǒng)為單位設(shè)置實訓項目。它克服了傳統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學實訓教學中出現(xiàn)的各學科分割和缺乏綜合性的弊端，使實訓教學在理論性、完整性、實訓性、綜合性和設(shè)計性上保持高度統(tǒng)一。

綜合醫(yī)學基礎(chǔ)實訓課程通過傳統(tǒng)實訓來探索人體結(jié)構(gòu)和功能的有機聯(lián)系以及在疾病狀態(tài)下的變化和發(fā)生機制，探索藥物干預(yù)和治療下的變化規(guī)律。我們通過反復(fù)討論，首先擬定了該課程的課程標準，規(guī)定了學時數(shù)、實訓目的、實訓內(nèi)容、考核要求等。該課程在我校高職護理專業(yè)第一學年的第一、二學期開設(shè)，共計80學時，分16次開設(shè)，第一學期7次，第二學期9次。16次實訓課包含總論實訓項目3個，各論實訓項目12個，實訓項目設(shè)計和探索性項目實操1個。每個實訓項目中均安排了多個任務(wù)，而每個任務(wù)又有多種活動項目。通過對這些活動項目的學習和操練，逐漸提高學生觀察事物、動手操作、獨立思考和強化醫(yī)學基礎(chǔ)知識等多種能力，而以探究性為目的的實訓項目設(shè)計和實操更是提升綜合能力的好機會。

下面舉例說明實訓整合前后的不同之處。比如泌尿系統(tǒng)實訓，整合是按照正常解剖結(jié)構(gòu)、正常組織形態(tài)、病理解剖結(jié)構(gòu)、病理組織形態(tài)、腎臟的尿生成功能、藥物對尿生成的影響6個獨立的實訓項目分別進行的。整合后我們將其分為4個相互聯(lián)系的實訓任務(wù)：泌尿系統(tǒng)正常和疾病的大體結(jié)構(gòu)，泌尿系統(tǒng)正常和疾病的組織結(jié)構(gòu)，尿生成的調(diào)節(jié)功能和藥物呋塞米對家兔的利尿作用，4個任務(wù)環(huán)環(huán)相扣，把泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能緊密地聯(lián)系在一起。學生通過結(jié)構(gòu)—功能—藥物治療環(huán)節(jié)的實操訓練，不僅提升了自己的動手操作能力，而且可以深刻理解人體結(jié)構(gòu)和功能的內(nèi)在聯(lián)系，把握人體醫(yī)學基礎(chǔ)的核心內(nèi)容，為護理專業(yè)課程的學習打下扎實的基礎(chǔ)[4]。

1.2 編寫適合綜合醫(yī)學基礎(chǔ)實訓課的實訓指導和實訓報告

為滿足實訓教學需要，課程組編寫了配套的實訓指導和實訓報告。該實訓指導將于2013年由復(fù)旦大學出版社出版。實訓指導分為四大篇章，包括基礎(chǔ)醫(yī)學實訓的基本知識和技能、總論實訓項目、各論實訓項目和探索性實訓項目。在實訓項目的編排上，以系統(tǒng)和器官為中心，力求把正常和異常的大體結(jié)構(gòu)、正常和異常的組織形態(tài)結(jié)構(gòu)、正常功能特點和病理功能變化以及藥物治療作用串連成一個整合的實訓項目。每一個實訓項目都是一次綜合實訓的操練，比如觀察泌尿系統(tǒng)的大體結(jié)構(gòu)，我們先安排學生觀察正常泌尿系統(tǒng)的大體結(jié)構(gòu)，然后讓學生觀察泌尿系統(tǒng)的病理變化，如急性腎小球腎炎。通過對比兩者的異同點，有助于學生掌握這門學科的重、難點知識。我們還根據(jù)高職護理專業(yè)的特點，編寫了適合本專業(yè)的討論病例，比如冠心病的用藥護理。實訓指導的第四篇是探索性實訓，即通過科學思維方法訓練，對擬定的研究任務(wù)進行一種有明確目標的探索性學習，通過學生自主設(shè)計實訓項目，增加其學習興趣、培養(yǎng)獨立思考和創(chuàng)新能力，并提高其對基礎(chǔ)醫(yī)學實訓的整體認識。

綜合醫(yī)學基礎(chǔ)實訓指導在編寫上強調(diào)理論聯(lián)系實際，注重前期基礎(chǔ)醫(yī)學知識與臨床護理技能培養(yǎng)相結(jié)合，突出學以致用，為滿足護理崗位需求奠定基礎(chǔ)。

實訓報告通過填一填、練一練、想一想、實驗結(jié)果記錄和分析、病例分析等欄目，使學生在課堂上就能夠掌握本次實訓內(nèi)容。

1.3 制作實訓DV指導光盤

為方便學生在實訓過程中快速掌握人體結(jié)構(gòu)、實訓儀器的使用和實訓操作的各個環(huán)節(jié)，課程組在市教委課題和085工程項目的資助下，制作了實訓DV指導光盤。指導光盤分3部分內(nèi)容：人體結(jié)構(gòu)演示，實訓儀器的使用方法，實訓的手術(shù)和操作方法。人體結(jié)構(gòu)演示是教師在人體標本和模型上演示各結(jié)構(gòu)的名稱、位置和分部；實訓儀器的使用主要介紹人體功能實訓儀器，即生物信號處理（PowerLab）系統(tǒng)的正確使用方法；實訓的手術(shù)和操作方法主要介紹家兔、大小鼠和蟾蜍的手術(shù)方法和各實訓項目的操作方法。

1.4 進行實訓項目的集體備課、預(yù)做、試講，實現(xiàn)資源共享

綜合醫(yī)學基礎(chǔ)實訓課程是全新的整合式實訓課程，任課教師來自不同教研室，許多教師沒有綜合醫(yī)學基礎(chǔ)實訓教學經(jīng)驗。因此，在每次實訓課前，我們都安排全體授課教師和教學輔助人員進行實訓項目的集體備課、實驗預(yù)做和試講。集體備課主要是使相關(guān)教職人員統(tǒng)一實訓項目的內(nèi)容、重點和考核要求；預(yù)做是使教師能夠熟練掌握實訓項目的整個操作過程，獨立完成實訓內(nèi)容，同時也檢驗實訓設(shè)備、藥品是否符合實訓要求，以便及時更新和調(diào)試，使其達到最佳工作狀態(tài)；試講是教師實訓授課的綜合演練。通過指定一位教師試講，其他教師聽課后的集體討論，可以找出授課中的薄弱環(huán)節(jié)，從而及時改進。

通過這些措施，使所有教學人員對實訓項目有了統(tǒng)一認識，迅速掌握每個實訓項目的要求和操作技能，特別是使年輕教師迅速成為這門課程的骨干教學力量。此外，課前課程組還會安排幾位教師合作制作綜合醫(yī)學基礎(chǔ)實訓課的教學課件，供上課教師共享。

1.5 開發(fā)和合作開發(fā)虛擬實訓項目，作為基礎(chǔ)醫(yī)學實訓的重要補充

我校高職護理專業(yè)學生過去每年在醫(yī)學基礎(chǔ)實訓課程中的實訓設(shè)備更新、實驗動物和各類實訓耗材費用達100萬，導致學生實訓規(guī)模、實訓內(nèi)容和實訓次數(shù)受限制，也由于較昂貴的實訓耗材費用使優(yōu)質(zhì)的實訓設(shè)備未能得到充分利用。這種狀況不能滿足學生通過多實訓、多操作提升自身技能的迫切要求。虛擬實訓通過三維動畫等多媒體實訓的方式進行，實施虛擬實訓既能節(jié)省實驗、實訓耗材，又能為學生提供全天候的實訓條件[5，6]。虛擬實訓的優(yōu)點：（1）安全性。避免在現(xiàn)實實訓操作過程中可能引起的各種危險。例如，在虛擬動物實驗中，不會因為學生操作失誤，而造成真實的動物死亡和試劑、藥品的浪費。（2）啟迪性。學生除了能直觀地實時了解實驗基本操作程序外，還能更好地理清實驗內(nèi)涵，為隨后真實的實驗打下扎實的基礎(chǔ)，提高成功率。（3）擴展性。虛擬實訓能完成因難度較大、儀器試劑價格昂貴或?qū)W時數(shù)不足等原因不能開展的實驗，擴充學生醫(yī)學知識面。（4）低成本。虛擬實驗是一種低成本、可反復(fù)多次操作的實驗，其過程不消耗任何實訓工具、耗材和儀器設(shè)備，可降低實訓教學成本。

本實訓課程的虛擬實訓項目包括數(shù)字解剖虛擬系統(tǒng)、數(shù)字切片（即虛擬顯微鏡）系統(tǒng)和虛擬功能實訓項目3部分。這些虛擬實訓項目既可以作為學生課前預(yù)習和課后復(fù)習的資料，又可以作為部分實訓項目的替代和重要補充。

數(shù)字解剖虛擬系統(tǒng)用先進的信息處理技術(shù)研究人體結(jié)構(gòu)。通過虛擬仿真人技術(shù)，實現(xiàn)對人的整體、系統(tǒng)、器官的精確模擬，以構(gòu)建用于解剖的可視化人體結(jié)構(gòu)模型[7]。學生可以通過電腦屏幕和數(shù)字投影儀的大屏幕直接觀看，彌補了過去解剖教學只是抽象的平面圖像的不足。通過虛擬實驗的人機互動操作，加強學生對結(jié)構(gòu)的空間定位的理解。數(shù)字切片也稱虛擬顯微鏡，由上萬個顯微視野的圖像拼接而成，圖像信息采集于真實的標本切片。將掃描的切片進行無縫拼接和處理，存儲并建立數(shù)字切片庫。我們利用該系統(tǒng)建立了一套完整的適合我校學生使用的數(shù)字切片庫。在虛擬實訓室中，組織、病理閱片十分直觀易懂。學生通過電腦屏幕近距離觀察切片，能更快更好地理解和掌握切片的內(nèi)容，提高學習效率。虛擬功能實訓庫是根據(jù)真實的生理和藥理實訓項目，通過多媒體手段制作成的開放交互式虛擬系統(tǒng)，其手術(shù)步驟和操作過程完全模擬真實實訓項目。學生通過虛擬實訓，不僅可以熟悉相關(guān)實訓的內(nèi)容、步驟和技能要求，而且有助于其對相關(guān)知識點的把握和應(yīng)用。

2 提高學生的動手操作和創(chuàng)新思維能力，適應(yīng)護理崗位需求

高職護理專業(yè)人才是目前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展時期的緊缺人才。我們在基礎(chǔ)醫(yī)學教學中必須了解護理崗位需求，找準教學切入點，即基礎(chǔ)醫(yī)學的實訓教學是否有利于全面培養(yǎng)學生的動手操作能力、創(chuàng)新思維能力和綜合運用能力[8，9]。

2.1 通過多種形式培養(yǎng)學生的動手操作能力

護理崗位對動手操作能力有很高的要求，如護士必須掌握輸液、鋪床、手術(shù)輔助等技能。我們把基礎(chǔ)醫(yī)學實訓課程有機整合后，總的課時數(shù)明顯增加，而每次課的學時數(shù)更是達到6學時，這不但使學生有更多的動手操作機會，而且使原先不可能進行的綜合性實訓項目得以順利開展。同時，在實訓內(nèi)容編排中選擇性地增加了相當比重的與護理崗位培養(yǎng)相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學實訓項目。如動脈止血方法、淺表靜脈的觀察、血涂片的制作和觀察、人體生命指標的測量、動脈血壓的調(diào)節(jié)、冠心病的用藥護理等內(nèi)容。通過大體結(jié)構(gòu)和微細形態(tài)的觀察、動物手術(shù)實操、人體功能檢測和用藥護理等各種實訓操練，有效提升了學生的動手操作能力。另外，學生通過上述虛擬實訓練習，進一步拓展了視野，有助于其綜合能力的提高。

2.2 提高學生的創(chuàng)新思維能力和綜合解決問題能力

江澤民曾說，創(chuàng)新是一個民族進步的靈魂，是國家興旺發(fā)達的不竭動力。創(chuàng)新是指要以現(xiàn)有的思維模式提出有別于常規(guī)或常人思路的見解為導向，利用現(xiàn)有的知識和物質(zhì)，創(chuàng)造新的事物，獲得有益效果的行為。創(chuàng)新思維的本質(zhì)是將創(chuàng)新意識的感性愿望提升到理性的探索上，實現(xiàn)創(chuàng)新活動由感性認識到理性認識的飛躍。

基礎(chǔ)醫(yī)學實訓課程的有機整合，把正常的人體大體結(jié)構(gòu)、正常的人體微觀形態(tài)、病理的人體大體結(jié)構(gòu)、病理的人體微觀形態(tài)、正常人體功能、病理功能改變和藥物治療按照系統(tǒng)融合成一門整合式基礎(chǔ)醫(yī)學實訓課程[10]。這不僅是學時、內(nèi)容和形式上的合并，更是本質(zhì)上的整合。學生實訓時，可以從微觀形態(tài)聯(lián)系到大體結(jié)構(gòu)，從正常結(jié)構(gòu)聯(lián)系到生理功能，從正常結(jié)構(gòu)聯(lián)系到病理結(jié)構(gòu)改變，從生理功能聯(lián)系到病理的功能變化，從病理改變聯(lián)系到藥物治療。這種在基礎(chǔ)醫(yī)學實訓中的橫向聯(lián)系，使學生不僅知其然，更知其所以然，增強了學生學習的興趣和動力。通過綜合醫(yī)學基礎(chǔ)實訓課程的整合，開拓了學生的視野，使學生認識到每個結(jié)構(gòu)都有其功能，每個結(jié)構(gòu)的改變都會引起功能的變化。而多層次的橫向聯(lián)系和視野拓展有助于提高學生的創(chuàng)新思維能力。

在實訓課程安排上，我們在保證一定數(shù)量的基礎(chǔ)性驗證實訓的前提下，增加了綜合性實訓、設(shè)計性實訓和病例分析[11]。這些訓練項目都是多種因素的綜合，結(jié)果多樣，分析更是千變?nèi)f化，學生在書本上又找不到現(xiàn)成的答案。此時，教師不能去否定學生的結(jié)論，而應(yīng)該引導鼓勵學生通過綜合分析對結(jié)果進行合理的解釋。這些實訓項目不僅培養(yǎng)了學生綜合分析問題、解決問題能力，還對培養(yǎng)學生創(chuàng)新思維能力大有益處。

實訓課程還安排了實訓考核和技能比賽，通過考核和比賽來固化重要的知識，充分調(diào)動學生的主觀能動性和學習自覺性，使學生能夠達到綜合醫(yī)學基礎(chǔ)實訓課程的目標和要求，提高其綜合能力。

為了適應(yīng)護理崗位需求，在實訓課程中我們增加了與護理崗位密切相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學實訓情景模擬教學，如通過模擬冠心病的用藥護理情景，使學生進一步了解基礎(chǔ)醫(yī)學課程和護理專業(yè)課程之間的關(guān)系，有助于增強學生學習基礎(chǔ)醫(yī)學的興趣，增加學生知識，提高護理技能。

在實訓情景模擬教學中反復(fù)強調(diào)人文關(guān)懷，如護士攙扶病人起床吃藥，輸液后為病人整理被子等，護士如何用親切的言語為病人作健康宣教，讓學生記住護理學創(chuàng)始人南丁格爾的名言——護士必須有一顆同情心和一雙愿意工作的手。通過教師的言傳身教，使學生一進校門就認識到崇高的職業(yè)需要有崇高的精神。

3 結(jié)語

高職醫(yī)學教育的主要任務(wù)是培養(yǎng)具有職業(yè)生涯發(fā)展基礎(chǔ)的應(yīng)用型、高素質(zhì)、服務(wù)型高技能專門人才，對高職護理專業(yè)學生而言，傳授知識不可再強調(diào)學科劃分，而應(yīng)當以專業(yè)崗位為引領(lǐng)，注重學生的發(fā)展能力[12]。基礎(chǔ)醫(yī)學實訓課的整合正是高職醫(yī)學院校教育教學改革的重點內(nèi)容，在改革和實踐過程中會遇到各種困難和問題，我們相信，通過加強各學科教師間的討論、溝通，改變傳統(tǒng)的教學理念，加強相關(guān)學科教師的主動參與意識，這種教學形式一定能夠使學生實踐動手能力、自學能力、創(chuàng)新能力大大提高，對基礎(chǔ)醫(yī)學課程的教與學產(chǎn)生積極作用。

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