術中超聲檢查在胰島素瘤定位診斷中的應用

鄧 英，任 鵬

（蘭州市第二人民醫院，甘肅 蘭州 730046）

胰島素瘤是最常見的神經內分泌腫瘤，其典型癥狀是反復發作的低血糖，臨床癥狀多樣，大多數定性診斷容易，但定位診斷困難，誤診率高。筆者對2005年1月至2010年1月蘭州市第二人民醫院普外二科收治的32例定性診斷的胰島素瘤患者手術中行超聲（IOUS）檢查，探討IOUS檢查在胰島素瘤定位診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

32例患者中，男13例，女19例；年齡18～63歲，平均48.5歲。病史2月～9年，平均28個月。所有患者均有不同程度的Whipple三聯征。

1.2 實驗室檢查（定性檢查）

所有患者均有反復發作的低血糖癥狀及空腹或發作時血糖＜2.8 mmol/L；空腹血清胰島素（IRI）26～135 μU/ml，平均 68 μU/ml，均>25 μU/ml。15例行葡萄糖耐量試驗，均呈低平曲線。

1.3 影像學檢查

術前行B超、CT、MRI、奧曲肽顯像檢查者分別為32、28、19、1 例，作出定位診斷的分別為 8、21、12、1 例。

1.4 IOUS檢查法

采用AI OKA3500超聲診斷儀及Ust-Mcll-8731術中探頭，頻率8 mHz。儀器進行清潔消毒，術中探頭及導線用3 M保護套包裹，探頭與保護套之間涂抹耦合劑，探查時胰腺表面用無菌生理鹽水潤滑。術中用超聲診斷儀探頭充分探查胰腺表面。發現可疑病灶后，對其二維灰階聲像圖特征和血流狀況做多角度觀察，確定腫瘤后，進一步探查腫瘤和周圍組織關系，特別是腫瘤與血管、主胰管的密切程度。記錄后告知手術醫師，由手術醫師決定具體的手術方案。

1.5 統計學方法

采用SPSS17．0統計軟件。數據比較用χ2檢驗，小樣本用Fisher確切概率計算法，P＜0．05為差異有顯著性。

2 結果

全部患者首次行IOUS檢查發現腫瘤31例，1例腫瘤位于胰尾近脾門區，經仔細探查并充分暴露胰腺組織后再次行IOUS檢查發現腫瘤。探查共發現腫瘤34枚，其中30例單發，2例多發；位于胰頭部6枚，鉤突部2枚，胰頸3枚，胰體尾23枚；腫瘤多為類圓形，灰黃、暗紅色不等，質地稍硬，腫瘤直徑0．5～2．8 cm。術中冰凍及術后病理證實切除腫瘤均為胰島素瘤，其中良性31例，惡性1例。在IOUS檢查中，胰島素瘤表現為外周有包膜、邊界結構清楚、內部回聲均勻的圓形或橢圓形低回聲區，腫瘤內血流信號豐富。對胰島素瘤的定位，IOUS檢查明顯優于腹部 B超、CT、MRI等檢查（P均＜0．05）。

3 討論

胰島素瘤作為最常見的神經內分泌腫瘤[1～2]，發病率1/100萬～4/100萬，占所有胰腺內分泌腫瘤的1%～2%[3～5]。胰島素瘤可以發生在任何年齡段，并且無明顯性別差異。超過90%的胰島素瘤是良性、單發，且存在于胰腺組織內[5～7]。手術是胰島素瘤患者主要的治療方式。絕大多數胰島素瘤患者有不同程度的Whipple三聯征，如空腹血清胰島素（IRI）＞25 μU/ml，葡萄糖耐量試驗呈低平曲線等。作出定性診斷并不困難，但由于胰島素瘤直徑小，胰腺組織位置深，且易受空腔臟器干擾，因而術前定位比較困難。

胰島素瘤術前定位的主要手段有B超、CT、MRI、選擇性動脈內葡萄糖酸鈣激發試驗（ASVS）、選擇性動脈造影（DSA）、超聲內鏡（EUS）、經皮經肝門靜脈置管分段采血測定胰島素（PTPC）、生長抑素受體顯像（SRS）等。傳統的腹部B超檢查因胰腺位置較深且易受腸道氣體干擾，檢出率不高，但因其費用較低，且安全、便捷，常作為初篩手段[8]。本組患者全部行腹部B超檢查，檢出8例，檢出率僅25．0%。目前CT、MRI已經成為常規檢查手段，國外[9，10]有報道稱其檢出率高達100%，但國內報道僅50%左右。我科患者行CT（21/28）、MRI（12/19）檢查的檢出率分別是 75．0%、63．2%。ASVS、PTPC 、DSA 均屬有創檢查，且檢出率差別較大，并未作為常規檢查手段。EUS為無創的先進的檢查方法，但因其尚未在國內普及和其較高的檢查費用，臨床應用較少。

IOUS是一項隨著高頻超聲技術發展而產生的一門新技術，進一步滿足了臨床外科診斷和治療的需要，現已成為超聲醫學的一個重要分支。它選用高頻探頭，對檢查聲窗影響較小，能為檢查者提供細致、清晰的圖像。有文獻報道，術中術者對胰腺組織的觸診聯合有經驗的超聲醫師的診斷行IOUS定位，兩者聯合的準確率為80%～100%，并被認為是費用效率比最佳的策略[11～13]。本組32例患者，通過IOUS檢查均發現腫瘤并作出了準確定位，明顯優于B超、CT、MRI等檢查。筆者認為在胰島素瘤患者的手術中常規使用IOUS有以下優點：（1）可探查發現術前無法定位和定位模糊的腫瘤；（2）可探查并了解腫瘤與主胰管和血管的關系，指導手術切除范圍，避免副損傷；（3）可減少手術對胰腺組織及腫瘤的刺激，降低因觸摸腫瘤導致的胰島素釋放引起的術中低血糖的風險；（4）有助于探查位置隱蔽的腫瘤，如位于胰腺鉤突和胰尾的腫瘤；（5）有助于發現多發的胰島素瘤；（6）手術切除腫瘤后，有助于再次行胰腺的探查，輔助檢查腫瘤是否切除完全。

綜上所述，在胰島素瘤切除手術中，使用IOUS是方便、快捷、安全的方法，可以明顯提高手術切除率，降低術后并發癥的發生率，并能促進患者的康復，是一種常規使用并值得推廣的檢查項目。

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