生化教學中的臨床思維

2013-03-18 21:03:11程燕飛

衛生職業教育 2013年20期

程燕飛

（淮南衛生學校，安徽淮南 232007）

臨床思維是利用基礎醫學和臨床醫學知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程[1]。在知識及經驗積累過程中，個人對醫學模式的不同理解、對醫學知識體系的掌握程度以及個人思維能力和思維習慣都決定著臨床思維的形成。掌握科學的臨床思維方法是醫護人員提高業務水平的必要條件。

生化作為一門基礎學科，其教學目的是為臨床醫學教育打基礎，為臨床服務。因此，在生化教學中貫徹臨床思維尤為重要。

1 教師以臨床病例為切入點提高學生學習興趣

把臨床病例引入生化教學中，使學生的學習具有明確的目的性，既提高了學生的學習興趣和積極性，開闊了學生視野，又提高了學生解決臨床問題的能力[2]。

首先，精心選題。一年級學生因為初涉醫學課程，所以對臨床問題比較感興趣。抓住學生的這種內驅力，在授課過程中根據各章節的特點精心選題設疑。教師在生化教學中，創造臨床問題情景，讓學生用生化知識理解臨床問題。然后學生在臨床問題情景中分析、論證生化知識，在臨床問題的討論學習活動中理解生化知識。（1）在講述時，可用生化知識分析臨床問題。例如設問可能發生脂肪肝的原因有哪些？肝內脂肪來源過多；肝功能受損；合成磷脂的原料不足。（2）在講述時，可用臨床問題分析、論證生化知識。例如設問：蛋白質能不能透過半透膜？細胞膜、毛細血管壁均為半透膜，血漿中的蛋白質因為不能透過毛細血管壁可產生膠體滲透壓。血液流經腎小球時，由于蛋白質不能通過半透膜，血漿中的蛋白質不被濾出，正常尿液不含蛋白質。這些與生化知識密切相關的臨床病例能將書本上抽象的理論知識具體化、形象化，有利于學生對重難點知識的學習、理解和突破。因此，教師應首先確立具體的學習目標，然后選擇合適的臨床病例作為切入點，引導學生自然進入章節內容學習，做到課堂知識密切聯系臨床，體現學以致用原則。

教師作為引導者與學生一起帶著疑問尋求答案，無意中也縮小了教師和學生的心理距離。學生經歷了從團團迷霧、漸露曙光到豁然開朗的心路歷程，自信心和征服欲得到了極大滿足，學習對他們而言成為了一次輕松、愉悅的心靈之旅。

2 培養學生的溯因逆向思維能力

臨床醫生在認識疾病的過程中，不應把思維的目標局限在對疾病表象的認識上，而應通過現象深入本質，不斷提高自己的臨床思維能力。醫生對具體疾病和患者的問題思考得越深刻，體會就越多，認識就越正確，臨床思維能力提高就越快。因此，在教學時，引導學生大膽提出自己的見解，展開討論，不滿足于解決問題的一種答案，把接受性學習變為創造性學習，使學生的思維突破常規和經驗的禁錮，不斷產生新的答案。在教學時，注重培養學生的上述思維方式，有利于學生在今后分析復雜的臨床病例時，能應用基礎理論知識進行多角度的思考和判斷[3]。

臨床疾病講述通常采用的順序為：概念—病因—發病機制—臨床生化聯系。然而，臨床實踐中首先得到的信息是患者的癥狀和體征，之后利用這些信息推斷患者發生了什么變化以及什么原因導致了這些變化，這就是通常所說的溯因。生化教學中，為培養學生的溯因逆向思維能力，教師應常聯系病例提出問題，讓學生應用所學知識解答。如講授酮體時，引入病例：眩暈癥患者，主訴不能進食、乏力、眩暈、惡心嘔吐，經檢查血酮體明顯增高，尿中酮體強陽性，診斷為酮癥酸中毒。提問：酮癥產生的機制。引導學生帶著疑問學習，既活躍了課堂氣氛，又培養了學生的臨床思維能力。

3 開展討論式教學，培養學生的發散性思維

開展討論式教學，根據學生的醫學知識水平，對一些簡單的病例進行討論，將理論知識與臨床實際緊密聯系，讓學生參與到護理治療方案的制訂中，可以明顯激發學生的學習興趣，提高教學效果。以提出問題引導但不直接給出答案的方式創設臨床問題情境，讓學生課后充分討論并進行解答。這種教師事先不設定標準操作程序與答案，鼓勵學生在不斷的沖突中去激發創造的激情和探索的欲望的方式，使學生的臨床思維迸發出創新的火花，有助于培養學生多方面的素質，如科學的思維推理能力、分析問題解決問題的能力、語言表達能力、團隊合作精神。

發散性思維又稱輻射思維、求異思維，是思維者根據已有信息從不同角度、方向思考問題，尋求多樣答案的一種展開性思維方式，是一種重要的臨床思維，是從一個點出發沿著不同方向思考和分析問題，從而尋求全面和正確的解決方式的思維。

生化教學中，筆者采用提問和討論相結合的方式，以病例討論形式達到培養發散性思維的目的。引入病例患者：男性，32歲，因食欲減退、惡心、發熱5天入院。體征：體溫38.5℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓18/12kPa。鞏膜及皮膚黃染，頸軟，心、肺正常，腹軟，右上腹壓痛，肝在肋緣下2cm，輕度觸痛，脾未觸及。雙下肢活動正常。創設“開放式”問題情境：（1）病例中的患者具有哪些病理特征？（發熱，食欲減退，惡心，右上腹壓痛，肝在肋緣下2cm，輕微觸痛，鞏膜和皮膚黃染）；（2）通過這些特征推斷病灶發生在哪個部位？（肝臟或膽囊）；（3）排除肝外其他因素，正確評估肝功能狀態，還需檢測哪些生化指標？（檢測轉氨酶和堿性磷酸酶的活性變化，清蛋白和球蛋白的代謝變化，檢測膽紅素在血中、尿中量的變化等）。當問題基本解決時，教師要結合學生回答問題的情況，及時歸納，使學生學習的知識系統化、科學化。再如，講解酪氨酸代謝時，聯系白化病和白癜風；講解血糖調節時，聯系糖尿病發病機制；講解膽色素代謝異常時，聯系黃疸等。

通過以上方式，既加深了學生對知識的理解和記憶，又培養了學生的發散性臨床思維。

4 在網絡、實驗輔助教學中培養學生的臨床思維

隨著科技的發展，網絡和多媒體輔助教學通過文字、圖像、聲音、錄像等手段，將醫學中大量的有形實體和抽象的概念、過程生動形象地展現在學生面前，增強了學生的感性認識。同時，生動形象的動畫活躍了課堂氣氛，有效吸引了學生的注意力，為他們學會并運用知識奠定了良好的基礎。如在講解維生素一章時，播放維生素缺乏癥的電教片，使干眼病、夜盲癥、佝僂病、腳氣病、壞血病的知識不再停留于書本的文字表述，通過多媒體圖文并茂、新穎生動的特點，給學生提供多種感官的綜合刺激，吸引學生的注意力。多媒體教學信息量大、演示方便，更有利于突出重點、弱化難點，更有利于學生對知識點的理解和掌握。

在實驗項目中，也貫穿著臨床思維。如在血清蛋白醋酸纖維薄膜電泳實驗中，可以結合臨床相關病例進行講授。比較正常人和肝硬化、腎病綜合征、結締組織病患者的血清蛋白質電泳圖譜，增強學生學習電泳技術的熱情，同時也可幫助學生理解相關知識。這樣使得學生在掌握以后臨床實踐中的檢驗項目原理的同時理解其應用，同時還能大大提高學生學習實驗的興趣，改變以往學生在實驗課上盲目操作，只記錄實驗報告就了事的現象[4]。

5 應用臨床病例需注意的問題

對從事基礎醫學教育的教師來說，如何將單純的生化知識引入臨床是一個很大的挑戰。這就要求教師平時注重積累，既通曉有關生化的醫學理論知識，又掌握扎實的臨床醫學知識，并能將其選擇性地穿插于生化教學中，引導學生分析、探討生化機制。

因為臨床病例的復雜化，牽涉的臨床表現、鑒別診斷的內容很多，運用生化知識不能完全解釋其原因，而學生往往抓住具體臨床問題不放，這就要求教師有高超的教學技巧，注意引導。此外，也可以在課后留置一些拓展性的臨床病例，引導學生思考疾病臨床表現同生化的關系。

醫學院校是未來醫務人員的搖籃，要提高臨床診療水平，醫務人員的臨床思維能力必不可少。醫學生要提高臨床思維能力，必須具備扎實的醫學理論基礎。在生化教學中貫穿臨床思維，既激發了學生的學習興趣，又提高了教學質量。

在醫學生化教學實踐中，我們構建以學生創新能力培養為基礎的新型教學模式，注重對醫學生臨床思維能力的培養，有效地提高了學生的臨床分析診斷能力，全面提升了其臨床素質。

[1]趙時梅，楊燕初，史琳.在病理學教學中培養醫學生臨床思維能力的探討[J].衛生職業教育，2011，29（11）：52.

[2]李超彥，李德恒，張志國.以臨床病例為切入點改革生理學教學模式[J].衛生職業教育，2012，30（23）：49-50.

[3]唐云，任曉蒙，張燕輝.在生理學教學中運用活動教學策略培養學生臨床思維的探索[J].衛生職業教育，2012，30（11）：43-44.