氯諾昔康用于婦科手術術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

趙曉東，陳 輝，王英哲

(武警黑龍江省總隊醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150076)

目的 選擇手術不同階段給予氯諾昔康，觀察其對術后鎮(zhèn)痛療效和惡心嘔吐的影響。方法 選擇45例ASAⅠ－Ⅱ級全麻婦科手術病人，均采用靜吸復合麻醉，按照氯諾昔康的給藥時間分為三組:A組手術結束時靜脈注射氯諾昔康0.15 mg/kg;B組傷口縫合前30 min靜脈注射氯諾昔康0.15 mg/kg;C組術前靜脈注射氯諾昔康0.15 mg/kg。三組病人術后接鎮(zhèn)痛泵，記錄生命體征、鎮(zhèn)痛情況及惡心嘔吐情況。結果 C組病人的PCA次數(shù)明顯少于其他兩組。鎮(zhèn)痛0 h，B組惡心嘔吐的程度最嚴重，而鎮(zhèn)痛后4 h，A組的惡心嘔吐程度最嚴重，到24 h，三組相比則無顯著差異。結論 C組病人選擇術前給藥，既可以發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛的作用，又降低了術后惡心嘔吐的發(fā)生率，因而，術前給予氯諾昔康最為合適。

氯諾昔康;術后鎮(zhèn)痛;術后惡心嘔吐

應用氯諾昔康進行術后鎮(zhèn)痛，效果確切，不抑制呼吸，對心血管系統(tǒng)功能影響小，成癮性及耐受性低，但由于其惡心、嘔吐的不良反應，往往影響病人的鎮(zhèn)痛滿意度。本研究選擇手術不同階段給予氯諾昔康，觀察其對術后鎮(zhèn)痛療效和惡心嘔吐(Post operative nausea and vomiting，PONV)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇ASAⅠ～Ⅱ級的婦科手術病人45例，年齡18～65歲，體重45～70 kg，未使用單胺氧化酶抑制劑，暈動病病人除外、哺乳及妊娠婦女除外。氯諾昔康:8 mg/支，哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司生產(chǎn);托烷司瓊:5 mg/支，廣州白云山天心制藥有限公司生產(chǎn)。

1.2 方法:所有病人均采用靜吸復合麻醉。麻醉誘導:咪唑安定0.04 mg/kg，丙泊酚1 ～1.5 mg/kg，芬太尼 2 g/kg 以及維庫溴胺0.1 mg/kg。麻醉維持:術中 1.1 ～1.3 MAC 異氟醚吸入維持，按需追加芬太尼和維庫溴胺，手術時間短于2 h者，芬太尼總用量不超過0.3 mg，手術時間短于4 h者，芬太尼總用量不多于0.5 mg。手術結束前30 min內不再追加芬太尼。病人隨機分為三組，A組:手術結束時靜脈注射氯諾昔康0.15 mg/kg，接鎮(zhèn)痛泵(氯諾昔康32 mg、托烷司瓊5 mg加生理鹽水至100 mL)進行鎮(zhèn)痛;B組:傷口縫合前30 min靜脈注射氯諾昔康0.15 mg/kg，PCIA方案同A組;C組:術前靜脈注射氯諾昔康0.15 mg/kg，PCIA方案同A組。背景劑量2 mL/h，沖擊劑量2 mL，鎖定時間10 min。術后隨訪24 h，記錄生命體征、鎮(zhèn)痛情況及惡心嘔吐情況。病人蘇醒后接鎮(zhèn)痛泵，記作0 h，鎮(zhèn)痛開始后4 h和24 h記錄疼痛VAS評分，研究結束時統(tǒng)計PCA按壓次數(shù)。惡心嘔吐按如下方法進行評分:0分為無惡心嘔吐;1分為輕度惡心嘔吐;2分為中度惡心嘔吐;3分為重度惡心嘔吐。同時記錄其它不良反應。

1.3 統(tǒng)計分析:計量參數(shù)以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采SPSS 10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 生命體征:各時間點三組病人的BP、SpO2和HR之間不存在顯著性差異。

2.2 鎮(zhèn)痛情況:各時間點三組病人的VAS評分之間不存在顯著性差異;C組的PCA次數(shù)明顯少于其他兩組，見表1。

表1 三組病人術后鎮(zhèn)痛情況 (±s)

表1 三組病人術后鎮(zhèn)痛情況 (±s)

注:vs A 組，#vs B 組，P ＜0.05

VAS組別次數(shù)A組0 h 4 h 24 h PCA評分1.2 ±0.5 0.9 ±0.6 0.0 ±0.0 1.1 ±1.1 B 組 1.6 ±0.5 1.0 ±0.7 0.0 ±0.0 2.9 ±1.1 C 組 1.2 ±0.5 1.1 ±0.5 0.0 ±0.0 0.7 ±0.9#

2.3 惡心嘔吐情況:鎮(zhèn)痛0 h，B組惡心嘔吐的程度最嚴重，鎮(zhèn)痛后4 h，A組的惡心嘔吐程度最嚴重;24 h，三組相比無顯著差異，見表2。

表2 三組病人術后惡心嘔吐情況 (±s)

表2 三組病人術后惡心嘔吐情況 (±s)

注:*vs A 組，#vs B 組，P ＜0.05

組別0 h 4 h 24 h A 組 0.5 ±0.5#0.8 ±0.4 1.3 ±0.9 0.7 ±0.5 B 組 1.8 ±1.0 0.8 ±0.7* 0.5 ±0.7 C 組 0.5 ±0.6# 0.5 ±0.5*

3 討論

婦科手術后的疼痛，是淺表性疼痛和內臟痛所引起感覺－運動神經(jīng)反射、感覺神經(jīng)－交感神經(jīng)反射、內臟神經(jīng)－運動神經(jīng)反射，進而導致交感神經(jīng)過度緊張，血管收縮，組織血流降低，進一步興奮末梢感覺神經(jīng)，增強疼痛。氯諾昔康是一種非甾體類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用是通過兩條途徑完成的，一條是通過激活阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)，另一條是抑制環(huán)氧化酶(COX)活性進而抑制前列腺素合成所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果，影響痛覺傳遞系統(tǒng)［1］。本研究中將氯諾昔康用于婦科病人的術后鎮(zhèn)痛，三組病人術后VAS評分均低于3分，表明氯諾昔康可以有效地降低婦科病人的術后疼痛，這一結果與以往的諸多研究一致。惡心嘔吐是手術后為常見的麻醉并發(fā)癥，成年女性PONV的發(fā)生率是男性的2～4倍，并且腹部手術更易導致PONV［2］。本研究采用不同的時間點給予氯諾昔康，結果發(fā)現(xiàn)，手術結束前30 min給藥組在病人清醒時惡心嘔吐程度最嚴重，而A組病人則在術后4 h惡心嘔吐程度最嚴重，這一現(xiàn)象與氯諾昔康的藥代動力學特征相一致。氯諾昔康引起惡心嘔吐的機制尚不清楚，可能由于氯諾昔康可興奮延腦催吐化學感受區(qū)而引起。托烷司瓊為強效的5－羥色胺(5－HT)拮抗劑，可抑制迷走神經(jīng)、從而抑制嘔吐反射［3］，因而在氯諾昔康持續(xù)靜脈輸注過程中，應用托烷司瓊可以直接拮抗氯諾昔康致吐的過程。在本研究中，術后24 h，三組病人惡心嘔吐評分都低于1分，說明這兩種藥物有效地控制了PONV的程度。

選擇術前給予氯諾昔康進行術后鎮(zhèn)痛，復合應用托烷司瓊，鎮(zhèn)痛效果確切，惡性嘔吐發(fā)生率低。

［1］ 虞雪融，黃宇光，居霞，等.氯諾昔康對芬太尼致術后嗎啡用量增加的預防作用［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25(4):284－286.

［2］ Scott LJ，Perry CM.Tramadol－ a review of its use in perioperative pain［J］.Drugs，2000，60:139 －176.

［3］ 朱凡，趙欣，諸燕，等.術前應用曲馬多對其術后鎮(zhèn)痛效果和惡心嘔吐的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2008，24(2):165 －166.