構建急救醫療保障體系的國際經驗與中國現狀

姜雨杉劉遠立

哈佛大學公共衛生學院 美國 波士頓 02115

·公共衛生·

構建急救醫療保障體系的國際經驗與中國現狀

姜雨杉*劉遠立

哈佛大學公共衛生學院 美國 波士頓 02115

隨著急診需求逐年上升和急救條件不斷完善，許多病人卻因無法支付急救醫療經費而得不到治療，急救醫療保障體系亟待建立。為完善中國急救醫療服務體系，建立急救醫療保障體系，本文在借鑒相關國際經驗的基礎上，通過分析急救醫療保障的現狀和挑戰，提出建設急救醫療保障體系“兩步走”：首先將急救醫療保障制度納入全民醫療保障的整體制度，實現醫療服務一體化；其次建立由中央政府和地方政府成本分攤為主要籌資渠道的“急救醫療保障基金”，以預付形式撥付給承擔急救服務的單位，從而保障病人有急救需求時能夠得到及時診治，并從經濟上減輕醫院的負擔。

急救醫療；現狀；國際經驗；可行性

2003年SARS以來，中國政府對醫療衛生事業愈加重視，投入逐年增加。目前，中國基本醫療保障制度的人群覆蓋率已經達到95%，基本實現全民醫保。［1］同時，中國基本醫療保障的水平也在大幅提升，新農合與城鎮居民醫保的籌資標準從2009年的每人每年80元提高到2011年的200元。2009年以來，深化醫改取得了重要階段性成效。然而，急救醫療保障方面的相關規定仍不明確，沒有醫療保險而又沒有支付能力的急救病人往往無法承擔高額的急救醫療費用。從醫院角度，救治沒有支付能力的急救病人，需要醫院墊付急救費用、并背上沉重的經濟負擔，從而導致一些醫院拒收病人，嚴重影響了醫患關系。本文通過分析急救醫療的需求與供應，急救醫療保障的現狀和挑戰，在借鑒相關國際經驗的基礎上，探討如何合理建設急救醫療保障體系，為構建急救醫療管理體系提出相關建議。

本文中的急救醫療是包括院前急救、醫院急診科（室）及重癥監護室（ICU）在內的完整的急診醫療體系。［2-3］急救醫療保障指的是急救醫療費用的財務保障，即為無法支付全部或部分急救醫療費用的病人提供財務支持，保證他們得到及時的治療，同時減輕以往由醫院承擔的欠費壓力。

1 我國開展急救醫療保障的必要性與重要性

1.1 急救醫療需求量逐年上升

隨著中國社會老齡化、城市化進程的加快以及疾病譜的轉變，急救醫療服務的需要和需求快速增加。2003—2006年醫療機構急診服務人次逐年上升，增幅約為1千萬人／年。［4］不斷增長的急診醫療需求，給急救醫療系統帶來了挑戰。

1.2 急救醫療保障體系亟待建立

許多國家將急救醫療保障納入為醫療保障系統，從法律、資源和資金等方面保障公民有急救需求時能夠得到及時的、不受經濟負擔影響的緊急醫療救助。缺乏急救醫療保障是社會弱勢人群無法得到急救醫療的最主要原因；而巨額的急救費用也可能導致病人及家庭愈加貧困。世界衛生組織曾提出，急救醫療不應是富裕國家或富人的奢侈品，而是減少中低收入國家可避免的人口傷亡和殘疾的重要保障。急救醫療系統的實施需要全面的計劃和來自國家、省、市及社區各方面的支持。［5-6］

目前我國急診需求不斷上升，急救醫療服務財務保障體系仍然欠缺。病人在緊急需要就醫時往往受到經濟狀況的限制，延遲就醫時間，甚至被醫院拒絕提供急診救治。急救醫療保障體系的缺失，對醫療系統的各個利益相關方有重要影響。

1.2.1 急救保障體系對患者的影響

急救保障體系的缺失，使沒有支付能力的患者無法得到及時治療，嚴重影響健康狀況改善甚至對生命產生威脅。急救醫療保障體系的缺失還容易引發醫療糾紛，甚至導致“醫鬧”，嚴重妨礙了醫療秩序、給醫院造成負面影響，影響社會穩定。

1.2.2 急救保障體系對醫療服務提供方的影響

我國公立醫院是公益性事業單位，為社會提供的醫療服務占整個社會醫療需求的90%以上。解決醫療欠費的政策沒有跟進，致使醫療欠費成為醫院沉重的經濟負擔。各非營利性醫院尤其是三甲醫院的欠費逐年增加。據不完全統計，截至2009年底，全國醫療衛生機構醫療欠費超過100億元，有些三級醫院每年欠費達百萬元以上。［7-8］持續、快速增長的醫療欠費不僅直接影響醫院日常業務的運行，而且導致醫院財務狀況惡化、資金周轉困難，威脅著醫院的生存與發展。有些醫院為盡快搶救病人開設“綠色通道”，在病人未交預付金的情況下也能提供醫療救助，因而病人逃費現象尤為突出；［9］更有醫院受到患者起訴，原因是患者欠費，醫方將患者留院觀察卻告涉嫌非法拘禁。［10］

盡管接收并搶救了大量“三無”（無戶口、暫住證、工作證）病人，但醫院方面仍避免公開報道，防止報道后引來更多惡意欠費。［11］另外，許多患者家屬往往因為沒有支付能力，或不愿支付醫療費用，企圖通過“鬧事”來減免醫療費或獲得醫療賠償。

1.2.3 急救保障體系在經濟、社會、政治方面的影響

急救醫療保障體系的有效建立和運轉可以產生巨大的經濟效益。第一時間搶救不僅減少后期治療可能需要的更大量經濟和社會投入；同時及時治療疾患可以避免不必要傷亡，顯著地改善公民健康、降低由于緊急疾病和損傷造成的人力與經濟的損失。建立急救醫療保障體系還有重要的政治影響，反映了國家社會保障規模、范圍和水平，是國家科技實力和軟實力的體現。

2 急救醫療保障體系建設的國際經驗

2.1 通過立法建立急救醫療保障制度，保證公民獲得及時的急救醫療服務

急救醫療保障是醫療保障系統重要的組成部分，許多國家以立法的形式保障公民獲得急救醫療服務的權利:一是強制要求急救醫療供方承擔提供急救醫療服務的法律責任；二是規定供方不能因病人沒有支付能力而拒絕提供急救醫療服務。許多國家甚至先建立起急救醫療保障制度，再隨經濟發展水平進步逐步建立起全民醫療保障制度。

美國于1973年通過了第一個全國性的急救醫療服務法案，建立起全國性的急救醫療服務協調制度，對急救醫療系統的人員培訓、院前轉運、急救設施、院中急救、病人轉院、病人急救服務權利等15個基本方面做出明確規定。［12］1986年通過并實施《急救醫療治療與勞工法案》，禁止醫院因病人無法付費而拒絕提供急救醫療和轉院服務。［13］新興市場國家和一些發展中國家（如印度、巴西、墨西哥、泰國等）也相繼建立和正在建立全民醫療保障制度。［14］

2.2 多渠道經費支付補償，保障全體公民獲得可負擔的急救醫療服務

經費是確保急救醫療服務可及性的最重要因素。［5］無法支付急救費用不僅會成為供方拒絕向弱勢人群提供醫療服務的理由，醫療欠費也阻礙了急救醫療服務的可持續性發展。因此，確立急救醫療服務支出的報銷補償來源機制尤為重要。全民醫療保障系統常常是急救醫療服務最主要的經費來源。美國等國家的全民醫療保障實行公私混合的多渠道補償制度，由政府稅收、社會保險、私人健康保險、個人健康保險繳費等組成。對急救醫療欠費，通常由政府設立專門的安全網基金對供方予以補償（表1）。

表1 部分國家和地區急救醫療服務經費保障來源及補償方法

2007年美國有1.17億人次的急救醫療服務，其中近40%的病人由私人保險公司支付費用，另外40%多的病人由政府承辦的保險項目支付費用。工作補償、慈善捐助等形式的資金來源也解決了一部分人群的急救醫療費用需求。多種渠道的經費來源保障了絕大多數病人的急救醫療服務需求（圖1）。［15］

圖1 美國急救醫療付費來源比例

2.3 建立衛生安全網基金，為貧困和沒有保險覆蓋人群提供補充急救醫療保障

對于沒有任何醫療保險的貧困人群，由政府設立并運營專項基金，用于補償向這些人群提供急救醫療服務的醫院和醫生，是保障弱勢人群獲得急救醫療服務的有效措施，也體現了全民醫療保障對全體公民的公平性。馬塞諸塞州是美國第一個實行全民醫保的州。2006年，羅姆尼州長簽署全民醫保法案；政府擴大“醫療救助”項目的覆蓋和設立新的公共健康保險，為沒有雇主和低收入的居民提供健康保險；對極少數沒有健康保險或短期沒有健康保險的居民，政府設立“健康安全網信托基金”，提供急救、醫院和初級保健服務的保險報銷補償。［16］

3 我國急救醫療保障體系建設的現狀與問題

3.1 急救醫療服務提供

醫院急診科是院內急救第一線。我國目前一般500張床位以上的醫院都建立了急診科，有固定編制的醫師和護士，并配備了相應的急診設施和急救設備，方便急危重癥患者的就診。2009年國家衛生部頒布了《醫院急診科建設規范》，針對醫院急診科的設置、儀器配備、人員要求和培訓各做了詳細規定，推動了我國急診醫學的發展。［17］

然而，急診科普遍存在基礎設施陳舊、老化的問題，很多時候已不能承擔現代急診醫療需要。SARS期間國內不少醫院急診室反而成為疾病傳播的場所；院內急救的專業運轉模式各地混亂不統一，不能很好地應對突發公共事件、群體群傷的急救需要等諸多問題。例如，缺乏統一的急救組織模式，有些醫院急救科只做簡單處理，并將病人迅速轉入專科病房；有些醫院急救科有不同的內外科側重，限制了整體急診科的發展。［18］另外，在經濟條件相對差的地區，醫院急救科的儀器配備相對薄弱；全國范圍內，急救科的設備配置普遍不均衡。［19］從另一方面看，國家衛計委對于急救機構準入制度的規定仍有待完善，一些城市出現不同的急救系統，如醫院急救科，紅十字急救中心等，重復建設造成通訊資源、車輛資源、人力資源等的分散和浪費，在實踐中并沒有起到提高急救醫療質量的作用。［20］

此外，對群眾急救常識，旅游、乘務、公安等部門對大眾的急救知識普及沒有相應的培訓和規范，尚未形成真正意義上的社會急救網絡。對大眾急救知識與技能的培養亟待加強。

3.2 急救醫療財務保障

盡管仍有很多方面的不足，但總體而言我國的急救醫療服務平臺已初步搭建完備。目前的突出問題是構建一套完善的急救醫療服務財務保障體系，保證病人在緊急需要就醫時不受經濟狀況的限制。

目前，我國的三大社會醫療保險對于急救醫療的報銷規定分散，缺乏統一集中的保障機制。

現有保險計劃對急救醫療報銷范圍有限。我國現行的系統規定急救醫療中沒有醫療保險的人群在使用急救服務時，需要支付全部的急救費用。急診留觀床位費、院內急診科（與門診相同的）醫療項目收費可經基本醫療保險報銷。其余的包括急救車費等均需由病人自行支付。［21］

此外，參加基本醫療保險的病人可以得到急救醫療服務院內部分的保障；而對于沒有參保的病人，特別是沒有支付能力的弱勢群體，整個急救醫療服務的保障都是缺失的；一旦突發意外需要救治，則或者得不到治療，或者造成醫療欠費。

4 完善我國急救醫療保障體系的政策建議

4.1 立法保障急救醫療服務

借鑒國際經驗，制定相關國家和地方法律，強制急救醫療供方為急救病人的醫療服務承擔法律責任，禁止供方因病人沒有支付能力而拒絕提供急救醫療服務。

4.2 建立國家急救醫療保障基金，將急救醫療保障納入全民醫療保障體系

除了法律保障，資金方面的保障是急救醫療服務可持續發展的基礎。可以考慮分兩步走:第一步，建立起由中央政府和地方政府成本分攤為主要籌資渠道的“急救醫療保障基金”。根據以往區域性急救醫療服務承擔任務的分布特點，可以將這個基金的一部分（如50%）以預付的形式撥付給承擔急救服務的重點單位。不足部分的補償，可由供方向負責急救醫療保障基金的機構定期或不定期提出申請，經過獨立第三方機構審核通過后及時結算，并對供需雙方舞弊行為予以嚴厲的懲罰，以保障急救醫療基金的正常安全運行。第二步，將急救醫療保障制度納入全民醫療保障的整體制度設計，實現全民醫療保健服務從預防到急救、從一般治療到康復等過程的連續無縫銜接。

4.3 針對不同人群提供相應的急救醫療保障服務

對于沒有醫療保險的公民，急救醫療保障基金將覆蓋所有急救服務產生的醫療費用。對于有基本醫療保險保障的公民，使用急救服務時可由急救醫療保障基金先行墊付，之后再從基本醫療保險報銷相關費用。目前，我國的三大基本醫療保險制度中的城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險由勞動和社會保障部負責，新型農村合作醫療由國家衛計委負責。新成立的急救醫療保障基金，可繼續由兩個部委負責，一方面這些組織掌握基本醫療保險數據，很容易了解病人的基本醫療保險制度覆蓋情況；另一方面，避免設立單獨的機構管理急救醫療基金，有利于降低成本、提升效率。

4.4 拓展急救醫療保障的籌資渠道

隨著我國經濟發展不斷進步，國家財政積累不斷增加，可由國家財政適當補貼急救醫療服務。同時，急救醫療保障基金來源可以多樣化，減輕政府補貼的壓力。例如，積極吸收社會慈善捐贈，也是籌得急救醫療保障費用的重要來源。另外，可以積極探索創新性的籌資渠道，比如發放社會彩票及納入煙草、酒等稅收收入。

致謝

衷心感謝哈佛大學中國項目部江凡以及訪問學者黃奕祥、陳菲在研究過程中提供的幫助和建議。本文作者姜雨杉、劉遠立對本文的內容和觀點負全部責任。

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Financing emergency healthcare in China:International experience and current situations

JIANG Yu-shan，LIU Yuan-li
Harvard School of Public Health，Boston MA 02115，USA

China is experiencing increasing demand for emergency care，yet the cost of this care is still being borne by private out-of-pocket payments and bad debts.Lack of organized financing for emergency healthcare is seriously affecting people in need，and providers are unwilling to accept uninsured or underinsured patients.This study analyzes the feasibility of establishing a new emergency healthcare security system in China，which would have significant implications for China’s health system performance and social stability.We propose setting up an emergency healthcaremutual fund that is incorporated into the overall design of the social healthcare insurance system that pays emergency healthcare providers in part ahead of time to ensure universal access to emergency care.

Emergency healthcare；Current situation；International experience；Feasibility

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.10.011

2013-03-01

2013-10-10

（編輯 劉 博）

姜雨杉，女（1989年—），碩士研究生，主要研究方向為健康政策。E-mail:yuj609＠mail.harvard.edu

劉遠立。E-mail:yuanliu＠hsph.harvard.edu