基于大病病種分類的醫藥費用特征分析

孫紐云梁銘會房珊杉董丹丹孫冬悅張宗久周 軍王敏瑤

1.衛生部醫院管理研究所 北京 100191 2.衛生部醫療服務監管司 北京 100044

·專題研究·

基于大病病種分類的醫藥費用特征分析

孫紐云1?梁銘會1房珊杉1董丹丹1孫冬悅1張宗久2周 軍2王敏瑤2

1.衛生部醫院管理研究所 北京 100191 2.衛生部醫療服務監管司 北京 100044

目的：在界定大病病種的基礎上對大病醫藥費用特征進行分析，提出我國大病保險政策落實和工作開展的相關建議，推進我國大病保障體系的建立與完善。方法：利用北京等6省（市）68家三級醫院5 036 296份住院患者病案首頁數據，分析大病病種范圍及其單病種次均費用、總費用和費用構成。結果：60種重大疾病的平均住院費用超全國平均住院費用3倍，重大疾病費用負擔占住院患者全病種費用負擔的1／3以上，且藥品是其高額費用產生的主要因素。結論與建議：探索按病種開展大病保險地區將60種疾病作為優先選擇，強化服務要素準入管理、加強醫療服務行為監管、建立醫療機構內部激勵約束機制以及綜合支付方式改革等措施，建立保障與控費并行的大病保險監管和運行機制，提高大病保險經費的使用效率。

重大疾病；病種分類；大病保險；費用控制

近年來，我國基本醫療服務體系逐步完善，基本醫療保險基本實現全面覆蓋，但居民重大疾病醫療費用負擔仍然較重。隨著醫藥衛生體制改革和公立醫院改革工作的逐步深入推進，為保證人人享有基本醫療服務，實現“十二五”期間我國深化醫藥衛生體制改革的目標，我國政府對大病醫療保障制度建設愈加重視，從中央到地方逐步出臺了多項政策措施。2012年8月24日，國家發改委、衛生部等6部委聯合印發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），提出各地應當按照自身情況確定大病保險的保障范圍、籌資水平等，也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。［1］因此，為推進我國大病保險制度相關工作的進一步落實和完善，本文通過定量與定性相結合的方法，確定優先入選的60個疾病病種集后，對入選病種進行費用特征分析，包括入選病種的經濟負擔、費用貢獻率以及高額費用產生的重要環節，從保證質量和控制費用并行角度提出推進我國大病保險工作開展的相關建議。

1 大病病種范圍界定

1.1 典型國家大病病種范圍

國際上，絕大多數的發達國家都根據本國的經濟、社會發展水平和財政收入狀況，采取了不同模式的大病醫療保障制度，形成了不同的大病保障模式和保障病種范圍。美國重大疾病保險資源中心規定，重大疾病保險必須覆蓋的疾病有:心臟病、器官移植、昏迷、血管成形術、癌癥、腎衰竭、失明、失聰、艾滋?。ㄍǔａ槍︶t療人員）、中風、阿爾茨海默病、冠狀動脈搭橋、心臟瓣膜手術、截癱、多發性硬化癥、主動脈手術、嚴重燒傷等。［2-4］臺灣、德國等國家和地區則是在社會保險制度中強制建立大病醫療保障制度，臺灣全民健康保險重大傷病范圍分為惡性腫瘤、先天性凝血因子異常、嚴重溶血性及再生不良性貧血等共計30類，《全民健康保險法》第36條規定，患有重大傷病就醫者免收該項疾病醫療費用的自付部分。［5-6］英國、加拿大等國家實施國民衛生服務制度，以商業性大病醫療保險為輔保障居民免受疾病帶來的重大災難。2011年，英國保險協會《重大疾病保險的最佳實踐聲明》指出，商業重疾險的保障范圍包括阿爾茨海默病、主動脈移植手術、癌癥等23種疾病。［7］

1.2 我國大病病種范圍界定

1.2.1 資料來源

鑒于數據的可得性和實證分析的穩健性，本文實證部分微觀數據來源于:（1）北京、上海、湖南、廣東、吉林、四川6個?。ㄊ校?8家三級醫院2008—2009年819 921位住院患者病案首頁的原始數據，按ICD-10分類共計1 415種疾病病種①疾病病種按照ICD-10前3位編碼分類。；（2）北京市50家三級醫院2006—2010年4 216 375位住院患者病案首頁的匯總數據，按ICD-10分類共計1 552種疾病病種。

1.2.2 病種范圍界定方法

（1）病種范圍界定概念及原則

綜合國內外關于重大疾病的范圍和內涵，本研究界定重大疾病病種范圍的概念和原則如下:嚴重威脅居民身體健康；疾病負擔重、費用高；疾病轉歸好、療效確切、存活期長；病程長、需持續治療；對特殊人群有嚴重危害（不包括罕見病），特別關注兒童期疾病和育齡婦女健康；社會影響大，因病致貧、因病返貧情況嚴重。

（2）病種范圍界定方法

首先，對兩類來源的出院患者病案首頁數據進行歸類整理，按照ICD-10編碼分別匯總形成1 415和1 552種疾病病種集，并分別對每種疾病的相關指標（出院人數、次均醫療費用、平均住院日、疾病轉歸等）進行分類整理。

其次，采用Delphi專家咨詢法，篩選嚴重威脅居民健康、發病率高、疾病負擔重等的疾病集。課題組根據專家意見，對兩組病案首頁疾病相關指標進行評判和刪減，最終選取出院人數、次均費用、平均住院日、治愈率和死亡率作為大病病種評價指標，并確定各指標權重，在綜合評分的基礎上，兩組數據均選擇綜合排名在前60位的疾病作為備選病種。

再次，考慮到病案首頁疾病指標并未反映疾病對社會的影響程度及對特殊人群的危害程度，課題組在定量分析兩樣本組入選病種基礎上，結合典型國家大病病種范圍及我國基本醫療保險中已開展大病保險工作的病種范圍，將病種重合次數按照從大到小排序，選擇病種重合率較高的前60種疾病，作為最終大病病種范圍。

1.2.3 病種范圍界定結果

結合國內外大病保障的理論與實踐經驗，依據以上大病保障的內涵、大病概念及界定原則，采用定量與定性分析相結合的方法，在總結歸納國內外大病保障病種集的基礎上，形成大病病種范圍，包括13大疾病系統的60種疾?。ū?）。

表1 大病病種篩選結果

（續）

對最終界定的大病病種集進行分析發現，惡性腫瘤占近三分之一，比重最大，說明惡性腫瘤在重大疾病中具有代表性；其次為循環系統疾病，其余系統的疾病比重相對較小，分布也較均勻。值得注意的是，入選重大疾病范圍中，帕金森病、髖關節病、慢性腎衰等疾病多發于老年人群；而先心?。ɡ鏘CD-10編碼為Q21的心間隔先天性畸形）是嚴重威脅少年兒童健康成長、給家庭帶來沉重負擔的重大疾??；慢阻肺等重大疾病多見于從事特殊職業的人群，應當給予重視。另外，隨著醫學模式和疾病譜的改變，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等重慢性疾病已經逐步成為大病系統中分布比例較高的疾病病種。

2 重大疾病費用特征分析

在病種分類基礎上，利用北京等6?。ㄊ校?8家三級醫院病案首頁數據信息，對入選病種的費用特征及費用結構進行具體分析，計算所有病案信息的全病種總費用、單病種次均費用、總費用及單病種費用構成指標。依據公式“單病種費用貢獻率=單病種總費用／全病種總費用”計算60種疾病的單病種費用貢獻率，分析入選病種為患者帶來的疾病負擔；依據公式“前10種疾病單項費用構成比重=∑單病種單項費用／∑單病種住院總費用”分析貢獻率最高的前10種疾病的費用構成，確定重大疾病保險中高額費用發生的關鍵環節。由表2可知，入選病種平均住院日、平均醫藥費用、平均出院人數以及藥占比指標均顯著高于全病種及未入選病種，通過對60種入選病種進行深入分析，得到如下結論。

表2 大病病種分類相關指標（均值）

2.1 重大疾病平均住院費用超全國平均住院費用3倍

結果顯示，60個重大疾病病種平均住院費用為25 083.8元，而2009年全國居民的平均住院費用為5 951.8元［8］，由此可見，重大疾病的住院費用遠高于全國的次均住院費用，超全國平均水平3倍，居民一旦患重大疾病，將面臨極大經濟負擔。據統計，2009年城鄉居民家庭人均年消費性支出分別為38 633.33元和12 579.36元。［9］按照國際上40%的災難性衛生支出界定標準，25 083.8元的重大疾病費用已經高于城鄉家庭消費性支出的40%（分別為15 453.33元和5 031.75元）。這說明基本醫療保險能夠在一定程度上緩解居民的就醫負擔，但由于基本醫保的實際報銷比例以及報銷范圍存在局限性，并不能從根本上解決居民看病貴的問題，居民一旦罹患重大疾病，可能會出現因病致貧返貧的現象。

2.2 重大疾病住院費用負擔占全病種的1／3以上

以北京市等18家醫院2008—2009年的病案首頁數據為基礎數據，分析入選疾病費用對18家醫院病案數據所包含的全病種總費用的貢獻率，結果顯示，入選的60種重大疾病占全病種住院總費用的36.24%。其中，前十種疾病費用負擔占重大疾病總負擔的1／2，按疾病總費用貢獻率排序，最高的前10種疾病分別為:慢性缺血性心臟?。?.74%）、支氣管＼肺惡性腫瘤（2.11%）、胃惡性腫瘤（1.66%）、急性心肌梗死（1.37%）、肝和肝內膽管惡性腫瘤（1.30%）、心間隔先天性畸形（1.29%）、結腸惡性腫瘤（1.21%）、其他呼吸性疾患（1.14%）、其他慢性阻塞性肺?。?.12%）、股骨骨折（1.13%），10種疾病對全病種費用總貢獻率為18.07%，對60種重大疾病費用貢獻率為49.86%，提示以上10種重大疾病給居民帶來經濟風險的概率最大。

2.3 藥品費用仍是重大疾病的主要負擔

結合疾病費用貢獻率測算結果，對前10位疾病費用的分類構成分析，結果顯示，西藥費占前10種疾病總費用的34.51%、手術費占12.16%、檢查費占6.13%、化驗費占5.92%、診療費占5.91%、床位費占3.21%、中藥費占0.78%、護理費占0.72%、其它費用占30.54%?？梢姡魉庂M用是重大疾病費用的主要構成，手術費、檢查費依次隨后，三項費用合計占總費用的52.8%，因此西藥費、手術費以及檢查費應作為重大疾病保障制度實施后費用監測和控制的重要方面。此外，其它費用在重大疾病費用負擔中的比例高達30.54%，尤其在慢性缺血性心臟病、急性心肌梗死、心間隔先天性畸形中其比例超過40%，本研究限于該指標具體信息在病案首頁中并未詳細分類，未做深入探究，但是該結果仍提示應關注重大疾病診療過程中常規項目之外的醫療收費項目，規范醫務人員診療行為，控制醫療成本，避免不必要的衛生資源浪費。

3 討論與建議

本文首先在借鑒國內外大病保障病種集的基礎上，利用兩組病案首頁數據，采取專家評價法最終得到大病保障的病種范圍包括13大疾病系統的60種疾病。這種界定方法綜合考慮了疾病負擔重、費用高、嚴重威脅居民身體健康等因素，為各地區探索大病病種范圍給予理論和方法學上的支持。其次，在大病病種界定的基礎上，對入選病種的疾病特征和疾病構成進行具體分析，結果發現，60種重大疾病的平均住院費用超出全國平均住院費用的3倍，重大疾病費用負擔占全病種的1／3以上，且藥品仍是其高額費用產生的主要原因。這提示我們在保證質量和安全的前提下合理控制醫藥費用，是大病保險體系建立和完善的關鍵。此外，受限于數據的可得性，本文僅是從6個省（市）中選取部分三級醫院進行研究，鑒于不同地區疾病譜、經濟發展水平以及人口結構的不同，病種選擇的范圍也應有所差異，因此，探索不同地區的病種范圍及其區別成為以后需要進一步研究的課題。通過對大病病種界定及費用構成的分析，提出如下建議以推進大病保障相關工作的落實與開展。

3.1 將60種重大疾病作為大病保險的優先選擇病種

60種重大疾病的經濟負擔已經超出城鄉居民家庭消費性支出的40%，在沒有醫療保險或基本醫療保險保障水平較低的情況下，罹患這些疾病將給居民家庭帶來經濟風險。同時，結合疾病費用貢獻率數據，60種重大疾病費用負擔占全病種費用負擔的1／3以上，而慢性缺血性心臟病、支氣管＼肺惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、急性心肌梗死、肝和肝內膽管惡性腫瘤、心間隔先天性畸形、結腸惡性腫瘤、股骨骨折10種疾病對全病種費用總貢獻率接近1／5，對60種重大疾病費用貢獻率接近1／2，這些重大疾病是造成居民因病致貧、因病返貧的重要風險因素，各地結合《指導意見》探索按從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險時可將60種疾病，尤其是貢獻率前10的疾病可作為大病保險的優先選擇病種。

3.2 強化藥品技術等服務要素準入管理，多部門多措施控制治療成本

重大疾病的救治涉及藥品、醫療技術以及設備使用、準入與配置等多個方面，因此，重大疾病醫療成本控制必須在多部門聯合的前提下，強化醫療服務要素管理，選擇最具成本—效益的藥品、服務技術和醫療設備。由于藥品費用仍是重大疾病費用主要負擔，因此應進一步推廣基本藥物使用，加強醫療機構藥品集中采購管理，規范醫療機構藥品采購行為，降低藥品價格，合理控制藥品費用。為此，應建立多部門聯合協調機制，共同從藥品和高值耗材等的定價、流通管理、合理化診療方面控制醫療費用的不合理增長。同時，應結合我國醫藥產業情況進行優化調整，增加對生產重大疾病相關產品行業的投入和扶持力度，從基礎環節層面有效降低醫療成本［10-11］，提高大病保險基金的使用效率和公平性。此外，在推進衛生信息化建設和加強檢驗檢查管理的基礎上，進一步擴大檢驗檢查結果互認的范圍，規范互認程序，減少重復檢驗檢查，降低重大疾病的治療成本。

3.3 加強醫療服務行為監管，保證醫療質量與費用控制并行

重大疾病由于致病機理復雜、病程相對較長，需要消耗更多醫療資源，診療過程風險也相對較大。結合60種重大疾病貢獻率排名前10的費用項目構成分析結果，非常規診療項目的其它費用比重占1／3，提示重大疾病的診療技術和項目存在更多的不確定性，缺乏規范性的監管措施與有效手段。在醫療資源和大病保險基金有限的情況下，應重點加強對重大疾病診療技術和醫療服務行為監管，嚴格重大疾病高風險、高費用技術與設備的規范化管理，應用適宜技術；規范重大疾病診療過程，通過制定臨床操作指南、操作規范等措施，有效防范醫療風險，保證醫療質量，控制不合理的醫療費用支出，減少不必要的醫療資源浪費，降低居民罹患重大疾病的經濟負擔。

3.4 完善醫療機構運行監管體系，建立費用控制的激勵約束機制

醫療機構是醫療服務提供的主體，應以推進大病保險制度為契機，通過行業監管體系的改革完善，加大醫療機構行業監管力度，建立以公益性為核心、以病人為中心、以結果為導向的公立醫院績效考核體系。結合醫院評審評價，將醫藥費用控制與醫療機構評級評優相掛鉤；在推進醫院內部激勵和分配制度改革的基礎上，將控費與績效薪酬分配相掛鉤；將醫療機構質量改進和費用控制與醫保定點和醫保費用結算相掛鉤；促進醫療機構內部開展成本核算工作，強化成本控制和監督意識；通過優化服務流程、開展日間手術、建立多學科會診中心、延伸護理服務等措施，促使醫院創新服務方式。最終健全醫藥費用監管機制，建立醫療機構醫藥費用控制的激勵約束機制，提高服務效率，降低醫藥費用，保障大病保險經費的使用效率。

3.5 以支付方式改革為手段，促進大病保障經費合理使用

大病保障制度的建立有助于釋放合理醫療需求，緩解因病致貧問題。然而，由于醫療機構、醫保、患者三者之間信息不對稱引起的醫療資源浪費，也可能造成醫療費用不合理增長和社會保障福利的不必要損失。［12］因此，大病保障制度的建立和完善需要科學合理的控費政策支持。近年來，醫保支付方式改革已成為世界各國控制醫藥費用增長的有效途徑和關鍵舉措，支付方式由傳統的按項目付費逐步向總額預付、按人頭支付、按病種支付等轉變。［13］多國實踐證明，支付方式改革能夠有效促進醫療機構規范疾病診療流程、加強內部管理、改善服務質量、控制醫療成本、提高醫療技術水平［14-15］，進而建立自主控費機制。因此，建議借鑒國際經驗，兼顧籌資與支付的平衡、費用與質量的平衡，探索適合我國國情的支付方式，各地區因地制宜地探索多種醫保支付方式改革，促使醫院自覺控制成本內在機制的建立，在保障服務質量的前提下，促進大病保險經費的合理使用。

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Analysis on characteristics ofmedical expenses based on catastrophic disease classification

SUN Niu-yun1，LIANG Ming-hui1，FANG Shan-shan1，DONG Dan-dan1，SUN Dong-yue1，ZHANG Zong-jiu2，ZHOU Jun2，WANGMin-yao2
1.National Institute of Hospital Administration，Beijing 100191，China 2.Department of Medical Service Regulation，Ministry of Health，Beijing 100044，China

Objective:In this paper，we analyze the characteristics of patientmedical expenses for 60 catastrophic diseases and propose recommendation to establish catastrophic disease insurance system.Methods:We collected 5036296 inpatientmedical records from 2008 to 2009.The recordswere from 68 tertiary hospitals in six provinces.We calculated the average cost per visit for the patient，the total cost to the patientof treating the disease，and the breakdown of these costs.Results:The average cost to the patient per visit for these diseaseswas three times the national average cost to the patient per visit，the costof treating the 60 catastrophic diseases accounted for one third of the cost of treating all diseases，and the cost of drugs is an important part of the high cost of treating catastrophic diseases.Conclusions and suggestions:Such diseases could be prioritized in the establishmentof catastrophic disease insurance.It is important to establish systems for implementing and managing catastrophic disease insurance.This involves bettermanaging access to health services，strengthening health services supervision，developing internal incentivemechanisms in medical institutions，reforming paymentmechanisms，and promoting efficient use of catastrophic disease insurance funds.

Catastrophic diseases；Disease classification；Catastrophic disease insurance；Disease expenses control

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.002

2012-12-18

2012-12-31

（編輯 趙曉娟）

孫紐云，女（1973年—），助理研究員，主要研究方向為醫院管理、醫院運行績效管理、病人安全及醫療風險管理。E-mail:sunny6879＠163.com

梁銘會。E-mail:liang2002niha＠gmail.com