衛生政策與體系研究概述

Lucy Gilson

1.開普敦大學 南非開普敦 7925 2.倫敦衛生與熱帶病醫學院 英國倫敦 WC1H9SH

·理論探索·

衛生政策與體系研究概述

Lucy Gilson1，2?

1.開普敦大學 南非開普敦 7925 2.倫敦衛生與熱帶病醫學院 英國倫敦 WC1H9SH

1 衛生政策與體系研究的內涵

1.1 定義與特點

衛生政策與體系研究（Health policy and systems research，HPSR）通常定義為“……通過提升社會組織能力來實現人群的健康目標，并研究不同社會角色對政策制定和執行的影響以及對政策成果的貢獻。衛生政策與體系研究屬于交叉學科，綜合運用經濟學、社會學、人類學、政治學、公共衛生和流行病學等學科，揭示衛生體系如何影響并適應衛生政策，以及衛生政策、健康相關因素與衛生體系之間如何相互影響”。［1］

上述定義闡明了衛生政策與體系研究的主要特點［2-3］:衛生政策與體系研究屬于多學科范疇，是通過問題而不是通過單一的學科和方法來區分不同研究領域；既包括衛生服務研究，又包括健康促進等方面的研究；既關注全球和國際問題也關注某一國家和地區的問題，國際力量對中低收入國家的衛生體系產生重要影響；是對相關政策的研究，既包括政策如何制定和執行，又包括政策參與者如何影響政策結果，旨在解決衛生體系中的政治問題；試圖影響衛生決策，即為決策而研究。

更為重要的是，衛生政策與體系研究是一種整合的研究。它將衛生政策和衛生體系整合為一個研究范疇，因為二者之間存在許多聯系:衛生政策是經過慎重考慮而采取的一系列行動，方向是加強衛生體系，目標是提高人群健康水平；對衛生政策的理解不能僅停留在對衛生體系功能和績效的理解，也需要了解人們對衛生體系的反應，知道衛生體系是如何得以維持或遭到破壞；更好地理解衛生政策演變的政治學，以及利益相關方如何推動政策的制定和執行，有助于理解其如何影響衛生決策，進而采取相應行動以加強衛生體系；關注政策執行，必須熟悉衛生體系的組織動力學（organizational dynamics），這在衛生體系研究中經常被忽視。因此，衛生政策與衛生體系看似屬于不同的領域，其實存在著部分交叉重疊，只有把二者整合在一起進行研究，才能提供加強衛生體系的相關理論，進而對衛生決策產生影響。

1.2 關鍵領域

衛生政策與體系研究主要包括四個領域:衛生體系、衛生政策、發展或加強衛生體系、衛生政策分析。每一個領域都可以通過一系列的定義、概念和框架來理解，從而形成相關的研究問題。同時，這些框架也有助于更好的理解衛生體系的要素和特點，明確衛生體系中不同組成部分之間的關系。

政策研究和政策分析的思路與方法是衛生政策與體系研究的重要組成部分。為更好的執行政策，分析政策結果的影響因素至關重要。了解政策性質和政策變化過程，有助于從嶄新的視角揭示參與者及其權力與信任關系如何影響衛生體系績效。

2 衛生體系

2.1 目標

衛生體系的主要目標是改善健康狀況。實現這一目標，不僅需要治療和預防服務，還要推行健康干預和實現跨部門合作。［4］

然而，在任何一個國家，衛生體系都是社會體系的一部分，提供的價值遠超過健康本身［5-6］，因此，衛生體系的目標還包括:衛生籌資和資源配置的公平性、防范家庭災難性衛生支出的發生、居民對健康期望的反應和對居民人格尊嚴的尊重［7］。其中，后兩個目標更需要:道德守信，公民權利；利益相關者參與政策制定，明確衛生服務提供中的責任及尊重公民隱私［4］；通過制定戰略和實際行動，建立和維持社會關系，保證衛生資源再分配的可持續性［8］。

因此，通過提供衛生服務和影響社會關系，衛生體系致力于分析健康的社會決定因素并解決衛生不公平問題。［9-10］

2.2 要素與特點

衛生體系的要素包括三個方面:

一是服務人群和健康干預措施。其中，人群分為5類:尋求醫療服務的患者；對治療懷有期望的消費者；為衛生體系提供資金的納稅人；享有衛生保健權利的公民；為追求和促進健康而采取行動的人群。［11］

二是衛生服務的功能，包括:服務提供、衛生人力、信息、醫療產品（疫苗、技術等）、籌資、領導或治理。

三是衛生服務功能的整合［12］，包括:一般的預防與治療服務和特定健康問題的衛生服務（包括特定疾病控制項目和特定群體的醫療服務）；衛生服務提供的模式或渠道，包括不同水平的衛生機構、衛生服務產品的銷售點（如藥房或商店）和其它戰略（如以社區為基礎的衛生人員和行動）等；通過混合的服務提供——公立與私立、營利性與非營利性、正規與非正規、專業與非專業、對抗療法與傳統療法、有償行為與志愿行為——建立多元化的衛生服務體系［13］。

2.3 多層面運行

衛生體系的運行涉及宏觀、中觀和微觀三個層面（圖1）。［13-14］

圖1 不同層面的衛生體系

宏觀層面主要關注國家的衛生體系，受到國內外環境的影響。在國家層面上，衛生體系可以發揮如下作用:平衡政策、戰略、資源配置、衛生人員薪酬體系等要素，與衛生體系總目標保持一致；在衛生服務功能、提供和健康干預之間進行協調；制定政策和規章制度；與居民等衛生體系參與者進行交流；與其他國家機構、國際組織和國際衛生議程之間進行溝通。人們已逐漸認識到國際環境對人群健康和衛生事業發展具有重要影響［15］，如國際貿易、國際援助以及全球經濟、氣候的變化，還包括多邊或雙邊組織、全球公私合作計劃等一些極具影響力的國際組織和參與者。因此，國內衛生體系是一個置身于國際環境的開放性體系，既受國際力量的影響，又影響國際力量。

中觀層面一般為地方或組織層面的衛生體系，主要作用有:根據衛生服務提供和健康干預情況對衛生需求和環境作出反應；協調地方參與者；管理衛生服務、醫療活動和衛生人員；監管和培訓衛生服務提供者；將國家政策、指導方針與各地實際相結合。

微觀層面一般指衛生體系中的個人，包括衛生服務提供者、患者、居民、管理者、政策精英及他們之間的相互關系。此層面個人發揮如下作用:尋求醫療幫助，遵從治療建議；開展衛生服務提供和健康干預活動；構建良好的醫患關系，進行患者隨訪；衛生體系代理人與居民建立廣泛的聯系；衛生體系內的管理決策和治理。

2.4 各要素之間的相互作用與關系

衛生體系不僅包含多種要素，而且要素之間、個人與衛生體系之間存在著相互作用與關系［16］，這不僅能夠改善衛生服務提供，而且有助于衛生體系產生更大的社會價值［6］。如圖2所示，單一要素并不能構成體系，若干要素的有機組合才能形成一個整體。這是一種多重的相互關系，每一要素影響和決定著其它要素，又受其它要素的影響，這種交互影響將這些要素整合成一個體系。［17］

圖2 衛生體系各組成部分動態關系

然而，這種相互作用既受到衛生體系中不同軟硬件的影響，又影響衛生體系績效。衛生體系的硬件是指構成衛生體系的組織、政策、法律和籌資框架，以及衛生服務需求；軟件是指體系內的各種制度、標準、價值觀和程序等。

衛生體系中軟硬件一般整合在一起，如籌資機制不僅影響衛生體系的籌資水平，還揭示了衛生體系的價值，此外籌資機制還會影響國民關系、醫患關系、衛生服務利用的方式和水平以及衛生體系在遭遇危機或創造社會效益時能夠尋求經濟保護的程度。［11］因此，系統思維（system thinking）更加專注于衛生體系的性質及所產生的協同效應，并認識到整體效果要遠遠大于各個部分之和。［18］

3 發展或加強衛生體系

如前所述，衛生體系一般由結構要素（硬件）和社會要素（軟件）構成。因此，為了辨別發展或加強衛生體系中的行動，研究者需要考慮:能夠產生績效的衛生體系結構性變化，如何影響衛生體系代理人的行為與實踐活動及如何確保預期政策的效果。［18］這些干預行動一般不只是關注某一要素，如按績效支付（pay for performance）解決的是衛生人力資源和衛生籌資問題。通過治理或信息要素，一些干預行動策略會引起整個衛生體系變化。［18］衛生體系中硬件和軟件問題都可以在新的問責機制和監管評估機制中解決，同時，新的領導和治理方法更加關注衛生體系的制度性和關聯性，在解決軟硬件問題方面也能發揮作用。［19］

某些疾病或特定干預策略如擴大抗逆轉錄病毒療法，也會產生系統性的影響［18］，但一般不會單獨改善衛生體系，因為這類策略存在缺陷:改進衛生體系的政策選擇更傾向于微觀層面（個人），而不是中觀（地方或組織）和宏觀（國家或全球）層面；一些日常活動（培訓等）的開展往往以犧牲衛生服務提供為代價［20］；短期目標的實現阻礙了長期戰略的開展，不能保證目標實現的持續性（如一些援助項目中取得的績效結果很難持續）。

表1展示了衛生體系對一些特定衛生服務或項目局限性作出的反應，這有利于找出問題根源。然而這些反應一般需要較長時間才能發揮作用，其執行過程中也很難管理。

表1 衛生體系的局限性以及不同層面的應對措施

4 衛生政策與衛生政策分析

4.1 衛生政策

衛生政策一般定義為:“……影響衛生體系的機構、組織、服務和籌資的作為與不作為的過程，包括國家公共部門（政府）和私立部門的政策。但由于衛生受到衛生體系以外諸多因素的影響，因此衛生政策研究人員也會對衛生體系外的某些組織活動感興趣，如食品、煙草或藥品行業等”。［21］

衛生政策一般是正式的書面文件或指導方針，體現了決策者對能夠加強衛生體系、改善健康狀況的某一行動的合法化。這些正式文件由決策的參與者（如衛生服務管理者、衛生人員、患者、居民）轉化為實際的行動（如服務的管理和提供、醫患溝通），在這一過程中，衛生政策會不斷吸取實踐經驗，與當初下發的正式文件有所不同［22］。因此，政策不僅可以是正式的書面表達，也可以是非正式、非書面的實際行動。［22］

4.2 衛生政策分析

衛生政策分析是衛生政策與體系研究的核心，也可以理解為發展新政策和支持決策評估的技術性工作，如確定特定疾病危險因素的流行病學分析等。然而，更具政治性或組織性的政策分析方法，應當將政策看作是一個決策過程，而不只是一個過程的輸出或一種管理的輸入。［23］

衛生政策分析人員認為政策分析一般包括如下步驟:首先，提出一個需要優先解決的衛生政策問題；第二，定義問題并確定解決此問題所要達到的目標；第三，找出問題產生的原因及其內在聯系；第四，擬定解決問題的可行性方案并選擇最佳方案執行；最后，進行評估和反饋［24］。然而，在每個決策過程中，這些步驟并不是連續的或必然發生的，實際上，衛生政策分析人員一般認為政策過程是混亂的。

目前，對政策分析形式的關注已經超越了政策內容本身，而更加關注衛生政策參與者的行為:他們的決策過程及采取的行動；無作為或無意識的行動；政策內容對這些行動的影響等。［24］此類分析能夠更好地結合系統思維去思考問題［20］，但也有專家認為衛生政策是政治的同義詞，即明確影響決策的人員及在何種條件下影響決策［22］。

4.2.1 政策參與者

從國家層面講，政策參與者主要涉及:公共部門或私立部門中的政策制定人員，包括衛生部門以外影響衛生政策制定的人員、一些國際組織或機構；影響衛生政策實施的人員，如衛生服務管理者、衛生技術人員、患者和居民；試圖影響政策進程的人員，如國際和國內的民間社會團體。從全球范圍來看，政策參與者還包括一系列的多邊和雙邊組織、新成立的國際公共或私立組織（如蓋茨基金會）及跨國公民社會。

4.2.2 政策分析的焦點與形式

政策分析重點關注:個人、組織、國家和國際層面不同衛生決策參與者的角色和利益；權力關系、制度（能約束人類行為的規則、法律、標準和風俗習慣）和思路（爭論和證據）對衛生體系運行和政策演變的影響；全球政治經濟問題。政策分析試圖了解各種力量為何以及如何影響衛生政策制定、執行和評估，包括研究人員如何影響政策制定［25］，后者需要考慮是否以及為什么具體實踐與政策意圖之間存在差距。最后，盡管政策分析是回顧性地了解過去的經驗，但仍有助于衛生政策的發展和衛生體系的加強。預期的政策分析有助于各種倡議行動的開展［26］，并且是衛生體系領導和治理的關鍵［20］。

衛生體系發展的新方法——全球衛生外交，認為衛生政策參與者之間應與國家或國際間的衛生政策參與者以及衛生體系之外的其他相關人員協同合作。全球衛生外交的典型案例包括針對全球煙草貿易的行動、制定世界衛生組織全球衛生人員國際招聘行為守則、努力提高非洲國家的衛生預算等。

5 衛生政策與體系研究的邊界

衛生政策與體系研究作為一個新興領域，人們很少了解其要解決的問題及與其他衛生研究的不同之處。圖3揭示了衛生政策與體系研究的框架。

5.1 衛生政策與體系研究是什么

衛生政策與體系研究，是研究衛生體系中政策、組織、人群健康問題及其相互關系，以及對衛生體系實踐和績效的影響。衛生政策與體系研究試圖解釋:衛生體系是什么及如何運行；從健康效益角度如何加強衛生體系以達到績效改善的目標；對加強衛生體系的政策議程如何施加影響；如何開展各種行動，以鞏固績效成果。衛生政策與體系研究涉及衛生體系的各個要素，其研究領域需要考慮如下幾個方面:政策制定的背景（宏觀層面分析）；政策制定和執行過程中的進程和制度安排（中觀層面分析）；某一特定人群對政策演變的影響（微觀層面）。［27］

衛生政策與體系研究不僅包括擁有政策影響力或位于體系上層和核心的政策制定者，也包括患者、居民、衛生人員以及來自衛生體系底層或邊緣的管理者。他們在衛生政策與衛生體系方面積累了豐富的實踐經驗，有助于改進人群健康狀況和實現更大的社會價值。［28-29］同時，衛生政策與體系研究不僅可以在國家或地區間開展，也可以在多個國家之間開展。表2和專欄1列出了與衛生政策與體系研究有關的主題。

表2 衛生政策與體系研究的建議主題

專欄1 當前衛生政策與體系實證研究解決的問題

分析和評估衛生體系的某一部分（如分權、衛生籌資）；

分析某些特定背景下衛生政策演變的經驗；

分析和解釋煙草公司等跨國企業如何影響國際和國內政策；

分析某個政策參與者對決策的影響（例如健康行為研究、調動衛生人員積極性研究）；

評估新的干預措施能否改善績效及改善的程度，對一些替代干預措施的成本效益進行評估；

了解利益相關者對某一新政策或行動的立場，評估接受新政策或干預措施可能帶來的意義；

分析政策執行過程中的一些特殊經驗，并對此過程中的各種環境進行分析；

解釋整體衛生體系的績效及變化（例如對災難性衛生支出的跨國分析）。

5.2 衛生政策與體系研究不是什么

5.2.1 與衛生服務提供、疾病項目研究的區別

衛生政策與體系研究關注在體系層面解決衛生問題所采取的一些行動以及可以改善特定衛生項目績效的要素，從服務提供角度，主要涉及評估新的衛生服務提供模式或不同衛生服務提供者。然而，衛生政策與體系研究一般會擴大研究焦點，從特定的衛生條件、服務或項目出發，考慮自身的衛生體系和政策背景，這對于持續解決特定衛生問題及提供特定服務或項目至關重要。［21］

因此，衛生政策與體系研究關注的是衛生體系這一整體，而不是衛生體系的某一部分，尤其關注衛生體系的水平維度（如規劃、管理、組織功能）。盡管如此，為了更好的理解體系在應對不同衛生條件和保證項目持續性方面所面臨的挑戰，衛生政策與體系研究仍會涉及一些特定衛生項目（即體系內的垂直要素）的研究，這些問題一般都有必要從系統層面研究（如艾滋病抗逆轉錄病毒治療）或者有助于更好地理解衛生政策和衛生體系發展的動力。［3］

5.2.2 邊界模糊

不同人員會采用不同術語來定義衛生政策與體系研究中的各個部分。在高收入國家，衛生服務研究的開展比較普遍，其出發點是衛生體系的服務提供功能，有時也與其它功能相關。衛生服務研究一般涉及醫患關系的研究及優化衛生從業者臨床指南的干預行動。衛生政策與體系研究最初由衛生政策和體系研究聯盟引進，涵蓋了廣泛的衛生領域，盡管聯盟關注中低收入國家的衛生工作，但衛生政策與體系研究這一術語已經得到廣泛認同。衛生政策與體系研究一般以體系中的某一部分為起點，關注整個政策進程和國際影響力。政策執行和運行方面的研究也是衛生政策與體系研究的一部分，這些研究往往與管理行為存在交叉，不同領域之間沒有明顯的界線。

首先，由于研究視角不同，衛生政策與體系研究與作為新興領域的應用科學（implementation science）之間存在差別。［30］應用科學已逐漸成為改善某些特定衛生服務和治療干預的有效途徑，有利于系統理解臨床研究的成果和循證實踐，并將其轉化為日常工作，從而改善衛生服務質量和效益，目前已廣泛用于衛生人員和組織行為影響因素的研究。相比之下，衛生政策與體系研究以深厚的政策執行理論為基礎，比應用科學的研究范圍更廣［31］，它認為應用研究是衛生體系治理的核心，并試圖理解各種政策變化是如何產生的，即解決的是“發生了什么以及為什么會發生”，而不是“為什么存在政策執行空隙”。這種方法綜合考慮了為衛生體系新理念或干預措施提供支持的一些管理和溝通方面的實踐，而不僅僅關注某一要素如一種新的衛生服務提供方式等。此外，衛生政策與體系研究也認為某些權力和信任關系會影響政策執行。

其次，由于衛生政策與體系研究是基于多學科視角，因此，它與專業學科之間的邊界也比較模糊，如大多數流行病學研究不屬于衛生政策與體系研究范疇，但那些闡明衛生體系績效或某段時間績效變化的內容卻與之有關［32］；人類學中分析衛生體系功能和績效、參與者之間相互關系以及對其自身影響的研究也屬于這種情況，它一般圍繞特定的衛生規劃，并不是和衛生政策與體系研究直接相關；政治學和社會學也可以為衛生政策與體系研究提供幫助［33-34］；衛生經濟學是衛生政策與體系研究的核心學科，更加關注衛生籌資［35］和人力資源問題［36］，并不只是對某一疾病治療技術的成本效益進行分析。從根本上講，衛生政策與體系研究致力于解決衛生政策和體系方面存在的問題，并提供一些政策見解。

6 理解社會與政治現象的性質

衛生政策與體系研究和廣義衛生研究的差異在于對事物性質的不同理解。生物醫學、臨床研究、流行病學和經濟學研究，都是基于對自然和物理科學的實證理解；而衛生政策與體系研究更加強調社會科學的視角，不僅包含批判實證主義的知識范式，還包含相對主義的知識范式及一系列相關的研究問題和方法學（表3）。這些知識范式之間的差異形成了衛生政策與體系研究的策略。［37］

表3 衛生政策與體系研究中的知識范式要素

6.1 實證主義

生物醫學或流行病學等實證主義研究均基于存在的現象或問題，包含了一系列研究者能夠觀察和評價的事實，只要排除外界干擾，其中的一些模式、規律和因果關系能夠通過實證研究得到確認。實際上，這類研究的主要任務是通過分析和驗證假設來發現因果關系。基于這種知識范式的衛生政策與體系研究，主要是為了確定哪一種干預措施最有效。

6.2 相對主義

社會科學是通過社會參與者的相互作用來理解正在調查的社會現象。這一現象并不獨立于這些參與者，其形成往往基于參與者的經驗及對問題的理解，并隨時間推移而變化。從這一角度出發，這類研究重點關注人們的意愿、信仰、價值觀等，研究者對現象的觀察和解釋可以形成相關知識。因此，這一知識范式的衛生政策與體系研究重點關注參與者賦予社會現象的意義，而不是解釋其產生的原因。

6.3 批判現實主義

批判現實主義可以看作是介于前兩者之間，雖然認為參與者對社會現象的理解會影響社會變遷，但依然可以獨立于社會參與者之外來理解社會現象。而原有的社會結構會作用或反作用于參與者，人類行為會受到一系列個人、團體、組織和社會進程與機構的影響。與實證主義者一樣，批判現實主義者試圖探討社會現象產生的原因，但他們通常會采取一種解釋性理解（interpretive understanding），即他們不接受那種普遍性的因果關系，相信存在著一系列調解原因和結果的機制，包括那些與參與者和背景有關的因素。因此，對于批判現實主義者來說，其主要任務是構建可以解釋社會現象或干預結果的理論和機制。這一視角下衛生政策與體系研究的主要問題是“為誰工作？在何種條件下開展工作？”。［38］

6.4 因果關系、普遍性和學習

在衛生政策與體系研究中融入對社會現象的深入理解，有利于鞏固對社會政治學及意識形態對衛生政策與體系研究影響的認知，也會導致這些研究領域在因果關系、普遍性和學習方面存在很大不同。

6.4.1 因果關系

衛生政策與體系研究接受復雜因果關系理論，認為一種結果并不是由單一原因產生，而是多種因素相互作用產生了不可預知的結果。從這一理論出發，衛生政策和衛生體系是不同參與者及對問題的不同理解、不同的干預措施或政策、不同的衛生體系運行方式或者干預措施、政策發揮作用的不同方式等因素共同作用的結果。［39］

復雜因果關系也可能是由于衛生體系的開放性，導致多種因素相互作用并融入其中。干預措施和政策會隨時間和地點不同而產生不同影響［18］，因此，衛生政策與體系研究首先要調查復雜的因果關系，此外，系統思維可為衛生政策與體系研究提供一些見解和觀點［18，39］。

6.4.2 普遍性

衛生政策與體系研究認可多種研究方法，實證主義研究試圖得出超越特定背景的普遍性結論，在評價工作方面，正是允許這種普遍性的存在，隨機對照試驗已成為研究設計的金標準。因此，衛生政策與體系研究也接受普遍性的理論或分析，并應用于案例研究中。經過縝密的分析過程，從一個或多個案例中得出的結論，往往認為其具有普遍性。［40］

從研究背景、過程到結果的分析過程中，研究結論逐漸得到抽象和概括。在比較案例研究中，普遍性并不是基于抽樣的代表性，而是對具體的某一個或多個案例進行抽象的過程。目前，衛生政策和體系研究領域中，越來越多的研究人員對比較性案例研究分析感興趣［11，41］；此外，衛生政策與體系研究還包含一部分非普遍性的研究，主要是為了闡明和介紹某一特定或具體的實踐經驗［42-43］。

6.4.3 知識產生與學習

最后，衛生政策和體系研究與生物學和流行病學知識的產生和學習不同。實證主義研究傾向于將學習看作是一種工程學行為，即知識從一種模式向另一種模式的轉換；而社會科學中的相對主義研究將學習看作是政策制定和執行中必不可少的一部分。［44］有學者認為，政策教訓并不是對某一背景中所實施干預措施的直接復制，相反，這些思路主要來自于對不同背景干預措施的觀察，并將觀察的結果進行概括，應用于新的環境。

在實證主義研究中，研究者主要是確定不同背景轉換的因果關系；而在相對主義研究中，則是在理解和推動政策演變的過程中發揮作用，包括理解社會參與者如何解釋社會現實并賦予意義及幫助政策參與者共同尋求解決問題的方法。［24］

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Introduction to health policy and system s research

Lucy Gilson1，2
1.University of Cape Town，Cape Town 7925，South Africa 2.London School of Hygiene and Tropical Medicine，London WC1H9SH，U K

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.012

2012-12-10

2012-12-25

（編輯 趙曉娟）

Lucy Gilson，女，博士，教授，研究方向為衛生政策與體系。E-mail:lucy.gilson＠lshtm.ac.uk

本文英文原件參見Health policy and systems research:amethodology reader，2012:19-38，略有刪減。