河北省城市醫院支援鄉鎮衛生院模式效果的綜合評價

高 娉李 杰陳少鵬薛 鵬席 彪

1.河北醫科大學公共衛生學院 河北石家莊 050017 2.河北省秦皇島市撫寧縣疾病預防控制中心 河北秦皇島 066000 3.河北省人民醫院 河北石家莊 050051 4.河北醫科大學第三醫院 河北石家莊 050051 5.河北省衛生廳 河北石家莊 050051

·醫院管理·

河北省城市醫院支援鄉鎮衛生院模式效果的綜合評價

高 娉1?李 杰2陳少鵬3薛 鵬4席 彪5

1.河北醫科大學公共衛生學院 河北石家莊 050017 2.河北省秦皇島市撫寧縣疾病預防控制中心 河北秦皇島 066000 3.河北省人民醫院 河北石家莊 050051 4.河北醫科大學第三醫院 河北石家莊 050051 5.河北省衛生廳 河北石家莊 050051

目的：比較城市醫院支援鄉鎮衛生院8種模式的效果。方法：抽取32個鄉鎮衛生院作為評估樣本，采用綜合評分法、TOPSIS法、秩和比法對各鄉鎮衛生院所對應的支援模式進行綜合評價，并采用均值組合評價法對結果進行組合。結果：根據組合評價的結果，優選出了3種支援模式，分別是駐點幫扶、協作關系和進修，其得分分別為7.67、7.00和6.33。結論：四種綜合評價方法在評價結果中的一致性較好，在實際工作中，應以3種最佳支援模式為主，其它5種支援模式為輔，爭取達到最佳支援效果。

城市醫院；鄉鎮衛生院；支援模式；綜合評價

近年來，國家和河北省不斷加大對包括鄉鎮衛生院在內的農村基層衛生服務體系投入力度，開展城市醫院支援鄉鎮衛生院等項目，提高農村基層衛生服務水平。目前河北省在開展城市醫院支援鄉鎮衛生院的過程中主要存在包括駐點幫扶、協作關系、進修等8種支援模式，并且開展較為普遍。但是，各種支援模式的開展大多依照政府指令進行，并未考慮到該種模式是否是當地鄉鎮衛生院最需要的。為了科學評價各地城市醫院支援鄉鎮衛生院的效果，本研究在前期評估指標體系構建的基礎上［1］，進行現場調查，采用不同的綜合評價方法評價各種模式，并優選出適宜的支援模式，為政府決策提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 評估

1.1.1 評估對象

樣本縣的確定：采用單純隨機抽樣方法從11個地級市中抽取2個市作為樣本市，再從每個市中抽取2個縣作為樣本縣，共抽取4個樣本縣。

鄉鎮衛生院樣本的確定：采用單純隨機抽樣方法，從每個樣本縣抽取8個鄉鎮衛生院，分別對應8種支援方式。共抽取32個鄉鎮衛生院作為評估樣本（表1）。

表1 鄉鎮衛生院評估名單

1.1.2 評估小組構成

共成立4個評估小組，每個評估小組分別負責1個樣本縣。每個評估小組由6名成員組成，包括4名衛生管理專家、1名衛生行政人員和1名項目組成員，評估小組成員進行統一培訓。

1.1.3 評分者的信度、效度檢驗

根據本研究前期建立的河北省城市醫院支援鄉鎮衛生院現有模式評估指標體系［1］，對石家莊市平山縣的2所鄉鎮衛生院進行預調查，讓所有評估小組成員對同一鄉鎮衛生院進行打分，以檢驗評分者評分的有效性。

采用多系列相關分析法來評價評分者信度，步驟如下：（1）計算所有評分者評分分數的相關矩陣；（2）將相關矩陣中相關系數轉換成對應的Z值，并求出Z值的平均數；（3）用Spearman-Brown校正公式計算；（4）將校正后的平均Z值還原為相關系數。

采用多質多法以檢驗評分者的效度。

1.1.4 現場評估

于2011年6月7—17日，采用河北省城市醫院支援鄉鎮衛生院現有模式評估指標體系對32個鄉鎮衛生院進行定量打分。

1.2 綜合評價方法

1.2.1 綜合評分法

每種支援模式對應4家鄉鎮衛生院，根據建立的模式評估指標體系中的評分細則，將指標的實測值轉化為分數，然后進行累加，得到每家鄉鎮衛生院的總得分，最后分別計算4家鄉鎮衛生院的平均分。按照平均分的高低對8種支援模式進行排序。

1.2.2 TOPSIS法

TOPSIS法是系統工程中有限方案多目標決策分析的一種常用決策方法。［2］該方法的基本原理如下：

（1）首先構建原始評價矩陣，如果有n個評價機構，m個評價指標，則構成一個m×n的原始矩陣；

（2）對矩陣進行歸一化處理，公式為：

（3）根據Z矩陣確定指標最優向量Z+和最劣向量Z-；

（4）求Z與Z+、Z-的距離D+、D-；

（5）計算評價指標值與正、負理想解的接近程度Ci，Ci在0到1之間取值，按Ci大小對各支援模式進行排序。

1.2.3 秩和比法

秩和比法是一種全新的廣譜的實用數量方法，針對性強，操作簡便，應用效果好。［3］其基本原理如下：

（1）構造矩陣

對n個評價對象，m個評價指標的得分結果進行編秩，而后構造秩次的矩陣RSR：

（2）計算加權秩和比

式中i=1，2，3…n，j=1，2，3…m，Rij表示第i行第j列指標的秩次；wj為指標權重。

對各模式的加權秩和比值按大小進行排序。

1.2.4 組合評價

由于上述的各種方法對支援模式的排序存在一定差異，為了得到更為一致、合理的評價結果，故將綜合評分法、TOPSIS法和秩和比法的結果進行組合評價。在進行組合評價之前，需要進行事前檢驗，即對上述3種評價結果進行一致性檢驗。本研究采用Spearman等級相關系數檢驗3種方法結果的密切程度。進而使用均值法進行組合評價，對各種支援模式的得分進行重新排序。其過程如下：

（1）用排序打分的方法將各種方法的排序名次轉換成分數。

Rij=n-rij+1；i=1，2，3…，n，j=1，2，3…m

其中，Rij是第i個支援模式，在第j種方法下所排序的名次。

1.3 優選模式的SWOT分析

SWOT分析模型是指從內部條件與外部環境兩個方面，分析一個組織自身實力和外部環境變化對組織的影響，明確組織可利用的機會及可能面臨的風險，并將這些機會和風險與組織的優勢和缺點結合起來分析，形成組織發展的戰略措施。SWOT模型中，S代表優勢，W代表弱勢，O代表機會，T代表威脅，其中，S、W是內部因素，O、T是外部因素。［4］

2 結果

2.1 評估小組成員構成情況及評分者信度、效度檢驗結果

本研究4個評估小組，共包括16名衛生管理專家、4名衛生行政人員和4名項目組成員，其中16名衛生管理專家中80%為大學本科以上學歷，所有專家的工作年限均在10年以上，50%的專家具備高級職稱；4名衛生行政人員和4名項目組成員全部為大學本科以上學歷。

評分者信度檢驗結果顯示，所有評分者間的相關系數在0.87～0.93之間，矯正后Z值的平均值為0.972，查轉換表得到的數值為0.86，所以本研究中所有評分者之間的信度是0.86。

本研究使用LISREL 8.70軟件處理多質多法數據，采用極大似然估計的方法對模型進行檢驗。本研究判斷模型擬合采用三個指標：χ2／df，CFI，NNFI。模型擬合結果顯示，χ2／df=18.88（P＜0.001），CFI=0.99，NNFI=0.98，結果表明存在特質因子的模型與數據擬合情況較好，表明具有較好的會聚效度。

2.2 綜合評價的結果

從組合評價的結果可見，8種支援模式排序由高到低依次為：駐點幫扶、協作關系、進修、雙向轉診、代管、捐贈、適宜技術、巡診（表2）。

表2 八種支援模式綜合評價結果

結合組合評價的結果，再經過項目組和獨立咨詢專家的充分討論，依據8種支援模式的綜合得分情況，將其劃分為A、B、C三檔。其中，80分以上為A檔，70～80分為B檔，70分以下為C檔。按照上述標準，分檔如下：A檔包括駐點幫扶、協作關系、進修，B檔包括雙向轉診、代管、捐贈，C檔包括適宜技術、巡診。

2.3 評價結果一致性檢驗

計算4種評價方法的Spearman相關系數發現，組合評價與綜合評分法、TOPSIS法、秩和比法的相關系數分別為：R綜合評分=0.968，RTOPSIS=0.926，R秩和比法=0.958，P值均小于0.05（表3）。

表3 四種評價方法的相關系數

2.4 優選模式的SWOT分析

項目組經過調查發現，這些支援模式在實際操作中存在著不同的問題，為此專門進行了SWOT分析。對于模式1（駐點幫扶）的SWOT分析結果顯示，其優勢是幫扶時間較長，城市醫生能夠深入參與診療；其劣勢在于可能存在專業不對口的情況；機會分析顯示其能夠根據鄉鎮衛生院的需求，制定靈活的駐點幫扶策略；而存在的威脅是城市醫院希望縮短支援時間，鄉鎮衛生院需要解決食宿費用，而政府沒有財政支持。對于模式5（協作關系）而言，它是一種多方位、全面的合作，這是其優勢所在；其劣勢是缺乏財力資源的支持；機會分析顯示這種模式容易營造和諧雙贏的關系；威脅是政策支持不夠。模式2（進修）的SWOT分析結果顯示，其優勢是能夠給鄉鎮衛生院的醫療服務人員提供良好的學習環境、多方位的學習渠道和面對面的觀摩機會；劣勢是進修期間，會造成鄉鎮衛生人力短缺的情況；如果政府能夠制定科學的鄉鎮衛生人力規劃，那么此種模式將大大提高鄉鎮衛生院的服務水平，這是其機會所在；但是進修期間的待遇補償問題是此種模式開展的障礙和威脅。

2.5 8 種支援模式在各二級指標中的綜合評分結果

比較8種支援模式在8個二級指標中的綜合得分（表4），發現在鄉鎮衛技人員質量中得分最高的4種模式分別是協作關系、駐點幫扶、進修、代管；在學科建設中得分最高的4種模式分別是捐贈、駐點幫扶、協作關系、進修；在鄉鎮衛生院服務數量方面，駐點幫扶、進修、巡診、協作關系4種模式排名靠前；在提高鄉鎮衛生院服務質量方面，得分最高的4種模式分別是進修、駐點幫扶、協作關系、雙向轉診；在提高鄉鎮衛生院服務效率方面，雙向轉診、駐點幫扶、捐贈、進修和協作關系得分最高；在適宜性（可持續）方面，排名前4位的模式分別是進修、駐點幫扶、雙向轉診和協作關系；在政策、技術可操作性（易操作）方面，除駐點幫扶、協作關系和進修外，適宜技術和雙向轉診的得分也較高；在投入成本（成本低）方面，代管、雙向轉診、駐點幫扶和進修得分最高。

3 討論

3.1 評價方法的科學性和有效性

綜合評價的方法有很多，但是每種方法都有其特定的適用范圍。綜合評分法是建立在評估指標體系之上，應用較為廣泛并且簡單易行的一種綜合評價方法，結果較為可靠。［5］TOPSIS法適用范圍較廣，其原理簡單，對指標數量、數據分布無特別要求，其信息利用充分、結果量化直觀。但是TOPSIS法的局限性也很大，其評價結果易受測量值中異常值的影響。［6］秩和比法是以非參數法為基礎，對指標的選擇無特殊要求，在計算的過程中考慮到了評價指標的重要性不同，對每個指標給予權重，用權重對指標秩次進行調整，較為科學。［7］秩和比法的缺點在于對指標進行非參數轉化時會造成原始信息量的丟失。大多數研究僅采用了一種綜合評價的方法，鑒于各種評價方法有其優缺點，并考慮到各種方法在評價結果上會存在不一致，本研究在上述三種方法的基礎上采用了均值組合評價，全面綜合各種方法相加的結果。這四種評價方法的結果經過Spearman等級相關分析，都具有較高的相關性，反映出四種方法的結果較為一致。

表4 8種支援模式在各二級指標中的綜合評分結果

3.2 模式分析

根據綜合評價的結果，優選出了3種最佳支援模式，即：駐點幫扶、協作關系和進修。駐點幫扶是指城市醫院派遣2名醫生到鄉鎮衛生院駐點幫扶，每名下鄉醫生的服務期限為6個月。城市醫生服務到期后，將返回原來的醫院工作。城市醫院隨后派遣2名其他下鄉醫生為鄉鎮衛生院服務。協作關系是指城市醫院與鄉鎮衛生院簽訂合作協議，并按照協議內容對鄉鎮衛生院進行多方位指導與支援。進修是指鄉鎮衛生院派遣1名或以上衛生技術人員到城市醫院進修，進修時間不少于3個月。城市醫院應該為鄉鎮衛生技術人員制定進修計劃，進修期滿后進行考核。城市醫院不收取任何進修費用，鄉鎮衛生技術人員的薪酬待遇由原單位承擔。在今后城市醫院支援鄉鎮衛生院工作的實施中，政府應該首選上述3種支援模式，并加大資金投入，以便取得更好的支援效果。但是經過調查發現這3種優選模式也存在著不同的問題，為此進行了SWOT分析。

正是因為排名最高的3種模式有其各自的不足之處，因此本研究對每個二級指標單獨進行評分分析。除了上述3種模式外，在鄉鎮衛技人員質量中得分較高的還有代管；在學科建設中得分較高的是捐贈，捐贈是指城市醫院向鄉鎮衛生院無償捐贈設備或經費，由于捐贈了一定數量的大型儀器設備和投入了一定量的經費，使得鄉鎮衛生院有能力開展更多的醫療、預防、保健、康復、健康教育等衛生服務項目，因此在學科建設這方面，捐贈這種模式有其優勢所在；在鄉鎮衛生院服務數量方面，巡診排名較靠前；在提高鄉鎮衛生院服務質量和服務效率方面，雙向轉診得分也較高，雙向轉診是指城市醫院和鄉鎮衛生院之間簽訂雙向轉診協議。鄉鎮衛生院的病人需要專科診治，由鄉鎮醫生推薦至城市醫院；病人進入康復期后，又將其從城市醫院轉回鄉鎮衛生院繼續治療。由于此種模式患者可以去專科醫院進行診治，在一定程度上降低了誤診誤治率，減少了醫療差錯及糾紛的發生率，并能增加門診床位和病床的周轉次數，還能節省患者費用，因此在一定程度上能提高鄉鎮衛生院服務質量和效率。在適宜性（可持續）方面，排名靠前的模式還有雙向轉診；在政策、技術可操作性（易操作）方面，適宜技術和雙向轉診的得分也較高；在投入成本（成本低）方面，代管和雙向轉診的得分較高。

因此，政府在首選駐點幫扶、協作關系和進修這3種最佳支援模式的基礎上，還要考慮鄉鎮衛生院的實際情況，即以鄉鎮衛生院的需求為導向，把不同支援模式的優勢和機會整合起來，以3種最佳支援模式為主，其它5種支援模式作為補充，同時探索不同支援模式的有機整合，爭取達到最佳支援效果。

［1］高娉，趙淑芳，薛鵬，等.城市醫院支援鄉鎮衛生院形式評價指標體系構建——基于河北省實踐［J］.中國衛生政策研究，2012，5（11）：65-70.

［2］王培承，王培前，丁霞云.加權TOPSIS法在醫院醫療質量綜合評價中的應用［J］.中國衛生統計，1999，16（3）：160.

［3］田鳳調.秩和比法的應用［M］.1版.北京：人民衛生出版社，2002.

［4］李魯.社會醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2007.

［5］李玲，文進，李幼平，等.宮內節育器風險評價指標體系及綜合評價方法研究［J］.中國循證醫學雜志，2011，11（7）：753-762.

［6］劉萍，袁萍，張正東.綜合評價在鄉鎮衛生院免疫規劃工作中的應用［J］.現代預防醫學，2010，37（5）：859-860.

［7］梁紅，楊元，鐘春琍，等.應用加權秩和比法綜合評價貴州省出生缺陷干預工作情況［J］.中國衛生統計，2012，29（1）：99-100.

Synthetic evaluation on the effect of urban hospital's supportingmodel to township health center in Hebei Province

GAO Ping1，LI Jie2，CHEN Shao-peng3，XUE Peng4，XIBiao5
1．School of Public Health，Hebei Medical University，Hebei Shijiazhuang 050017，China 2．Funing Center for Disease Prevention and Control，Hebei Qinhuangdao 066000，China 3．Hebei People's Hospital，Hebei Shijiazhuang 050051，China 4．The Third Hospital of HebeiMedical University，Hebei Shijiazhuang 050051，China 5．Health Bureau of Hebei Province，Hebei Shijiazhuang 050051，China

Objective：Compare the effectof eightmodels of urban hospital's support to township health center. Methods：32 township health center sampleswere selected，and Integrativemeasure，Topsismethod and Rank Sum Ratio（RSR）method were applied to evaluate the survey data，and mean value synthetic evaluation was combined to analyzed.Results：According to the result ofmean value synthetic evaluation，3 supportingmodels ofwhich are stationary point，cooperation relationships and further studying should be selected preferentially.There scores were 7.67，7.00 and 6.33，respectively.Conclusion：The results from different evaluation methods are similar.The best 3 should be chief supportingmodels，and the other 5 should be the subordinate.

Urban hospital；Township health center；Supportingmodels；Synthetic evaluation

R197.3

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.07.006

2013-05-06

2013-07-05

（編輯 薛 云）

亞洲銀行支援項目（TA7313-PRC）

高娉，女（1984年—），助教，主要研究方向為農村衛生政策研究。E-mail：gaopinggp1004＠yahoo.com.cn

席彪。E-mail：13931984969＠163.com