經皮膀胱腎鏡治療小兒膀胱結石

楊立，蕭芝松，鄭寶壽，文貴成

（大理學院附屬醫院，云南大理671000）

經皮膀胱腎鏡治療小兒膀胱結石

楊立，蕭芝松，鄭寶壽，文貴成

（大理學院附屬醫院，云南大理671000）

目的：探討經皮膀胱腎鏡碎石術在小兒膀胱結石中的應用。方法：對15例小兒膀胱結石患者的臨床治療資料進行回顧性分析。其中患兒年齡4~9（6.6±1.57）歲，膀胱結石直徑1.3~3.7（2.6±0.92）cm；行恥骨上膀胱穿刺建立經皮膀胱通道，用鈥激光或氣壓彈道擊碎膀胱結石，視術中情況留置尿管。結果：所有患兒均獲手術成功，手術時間20~45（32.5±6.43）min。術后早期5例患兒因留置尿管感尿道疼痛，無明顯嚴重并發癥出現。隨訪6~12個月，所有患兒均排尿通暢，無尿道狹窄和結石復發。結論：經皮膀胱腎鏡治療小兒膀胱結石具有安全、有效，結石清除率高等優點，可有效避免經尿道手術所致的術中技術風險、術后結石殘留和尿道狹窄。

小兒膀胱結石；微通道；經皮膀胱腎鏡碎石

膀胱結石在泌尿系結石中發生率占5%〔1〕。在經濟欠發達的地區，原發性小兒膀胱結石仍可遇見。既往曾以開放手術取石為主要治療方法，隨著腔鏡技術的發展，使對小兒膀胱結石的治療更微創和安全。我院2008年7月至2012年3月對15例膀胱結石患兒采用微通道經皮膀胱腎鏡碎石術獲良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組15例均為男性患兒，年齡4～9（6.6±1.57）歲。臨床表現有尿痛、尿急及尿頻排尿中斷伴肉眼血尿等癥狀。術前經泌尿系彩超泌尿系平片（KUB）確診為膀胱結石，均為單發，結石直徑1.3～3.7（2.6±0.92）cm；既往曾有尿道下裂術成形術后2例，曾因上尿路結石行經尿道腔鏡治療史3例。診斷排除尿道狹窄存在，且結石直徑＜5 cm。術前檢查完善無明顯手術禁忌癥。

1.2 材料設備經皮腎18G穿刺針、0.035英寸金屬導絲、筋膜擴張器（8F～16F），Wolf 8.0/9.8F輸尿管硬鏡或8.5李遜鏡、65W“科瑞達”鈥激光機及APL氣壓彈道機、微電腦灌注泵（MCC）。

1.3 手術方法患兒全麻插管給予氯胺酮，使其下肢外展；經尿道置入F8導尿管，注入生理鹽水使膀胱充分充盈；于恥骨聯合上1～2 cm處切開皮膚約5 mm，使用經皮腎穿刺針穿刺膀胱，見液體流出后，置入導絲引導下從F8筋膜擴張器沿導絲依次擴張皮膚至F16通道大小，置入F16Peel-away鞘，置入李遜鏡或輸尿管鏡經工作鞘進入膀胱，探查結石后用鈥激光或氣壓彈道將其擊碎；大部分碎石經工作鞘沖洗排出，少部分較大的碎石顆粒用取石鉗取出；術畢視術中碎石情況給予是否留置尿管。用4-0可吸收縫線將恥骨上膀胱造瘺口分兩層縫合，其中一層盡量縫閉膀胱肌層，后以膀胱肌層以上至皮下作一層縫合。

2 結果

本組15例患兒1期手術均獲成功，手術時間20～45（32.5±6.43）min，術中均無并發癥發生。術后留置尿管患兒8例，其中因1例患兒術畢因考慮鈥激光碎石導致膀胱黏膜出血可能，留置尿管同時留置恥骨上膀胱造瘺管，但術后未給予膀胱持續點滴沖洗。7例患兒術后3 d給予拔除尿管，1例患兒術后4 d拔除尿管，第5天拔除造瘺管。5例患兒因術后留置尿管感尿道疼痛，給予使用鎮痛藥物后癥狀緩解，所有患兒均無尿道感染發生。術后3 d復查KUB或超聲，所有病例均無結石殘留。術后遠期隨訪6～12個月，所有患兒均排尿通暢，無尿道狹窄和結石復發。

3 討論

既往認為小兒膀胱結石主要因營養不良、低動物蛋白攝入和vitaminA缺乏等病因引起，其成分多為草酸鈣與尿酸胺的混合結石〔2〕。但隨著近年來經濟的發展和生活水平提高，小兒結石漸與飲食結構改變，機體代謝以及體質相關〔3-4〕。而在本組病例中，少部分與其曾行下尿路泌尿道重建及手術史關聯。

盡管目前泌尿外科的腔鏡技術已普及，對于小兒膀胱結石，開放取石無論在過去還是現在都無法完全被取代〔5〕。雖然經尿道輸尿管鏡下膀胱碎石術作為一種微創有效手段可運用于小兒膀胱結石，但其可能同時也帶來一定的技術風險〔6〕。由于小兒尿道纖細、膀胱和尿道發育不完善，將結石通過尿道鏡鞘難以固定于膀胱底部，而反復移動或出入鏡體碎石導致鏡體對尿道造成損傷，稍有不慎即引起尿瘺等并發癥。因而經尿道輸尿管鏡碎石術只能在部分患兒身上選擇性運用，特別有的患兒尿道細嫩甚至連小兒輸尿管鏡進出都有可能損傷尿道，進而導致遠期尿道狹窄可能。如膀胱結石稍大，整個手術過程時間延長，膀胱腔內灌注液體難以掌控膀胱內壓力容易導致術中膀胱破裂，且術中還不易發覺致術后腹膜炎癥狀。術中擊碎之結石一旦從較細尿道清除排出則容易致結石復發。另外，對于下尿路本身既往曾行手術史或先天性畸形者則無法通過經尿道途徑解決。因此，經尿道的手術在治療小兒膀胱結石方面仍有一定限制，理想的治療方法應既能最大程度清除結石減少尿道排石，又能有效減少和避免因尿道損傷所致尿道狹窄。

伴隨著經皮腔內技術的成熟，采用恥骨上經皮膀胱碎石治療小兒膀胱結石早已成為可能〔7-8〕，只是仍有部分醫生對此項技術未給予足夠認識和重視，認為相對經尿道技術而言，其仍然是有創的，且在操作上無法省略恥骨上膀胱造瘺之步驟。實際上對于手術過程的安全角度和術后的遠期療效而言經皮膀胱碎石比起經尿道途徑確實具有優勢。本組病例中，手術過程均無并發癥出現且術后近遠期亦無結石復發，其優點主要體現在：①手術創傷小，實際操作容易掌握，手術視野清晰帶來操作精確。②手術過程中通過經尿道留置尿管引流，經恥骨上膀胱通道碎石可在膀胱非充盈狀態下進行，結石移動范圍小，容易被擊碎，對于小的結石，可用工作鞘將其抵在膀胱壁上進行碎石，總而言之術中可從容準確碎石，有效提高碎石效率。③通過工作鞘能夠將碎石較快清除，與經皮腎通道原理相似，工作鞘可自動回水清石，膀胱不會因注水過多造成尿外滲和膀胱破裂；而且通過工作鞘能夠可將碎石難以排出碎石用異物鉗夾出，有效降低術后殘石及遠期復發。④可根據術中碎石情況無需留置尿管，因手術并未造成尿道損傷，可減少術后患兒不適及縮短住院時間〔9〕。⑤對于嬰幼兒以及下尿路曾行手術重建的患兒，此途徑方法尤為適用〔10-11〕。

結合本組病例手術經驗，在經皮膀胱腎鏡治療處理小兒膀胱結石中，應注意以下幾個問題：①同經皮腎通道類似，手術過程中同樣涉及通道建立，只是穿刺膀胱時，應使膀胱處于充盈狀態，使腹膜返折上移，避免損傷腹腔內臟器，可通過留置的尿管用注射器注入液體，而建立通道時尿液外漏可繼續緩慢注水以保持膀胱一定的充盈度便于擴張，能安全順利的建立通道。②目前可有運用腹腔鏡的Trocar改良穿刺〔12〕，但依筆者經驗采用穿刺擴張建立通道的方法可能相對而言對血管損傷更小。③可采用鈥激光或者氣壓彈道碎石，兩者均有各自優勢實際相互間并無差異，鈥激光具有碎石快、碎石顆粒小，碎石易清除等優點〔13〕。氣壓彈道經探桿傳導至結石而將其擊碎，不產熱，因而對黏膜損傷短暫而輕微，術后對小兒的血尿影響輕。無論何種碎石設備，術中需盡可能將結石擊碎成較小的碎片，以利于清除。④一般手術結束即可用可吸收縫線縫合經皮膀胱通道，注意分兩層縫合以避免術后早期出血或血尿；術中可根據結石擊碎情況決定是否術后留置尿管，另外如術中無膀胱出血、穿孔，則可不必留置導尿管。⑤對于5 cm以上的單發或多發膀胱結石，不提倡運用此方法而果斷采用開放手術，因為小兒的器官愈合能力及再生能力均較強。

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（責任編輯 董杰）

Percutaneous Cystolithotomy for Pediatric Bladder Stone

YANG Li,XIAO Zhisong,ZHENG Baoshou,WEN Guicheng
（Affiliated Hosptial of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To evaluate the application of percutaneous cystolithotomy in pediatric bladder stone.Methods:Fifteen boys with a mean age of 4-9（6.6±1.57）years and mean stone diameter at 1.3-3.7（2.6±0.92）cm underwent percutaneous cystolithotomy.Patients were punctureed into the bladder above suprapubic for establish the percutaneous bladder channel,then the bladder stones were smashed with the methods of holmium laser lithotripsy or pneumatic ballistic lithotripsy.The indwelling catheter was implanted according to intraoperative situation.Total 15 cases of clinical data were conducted with retrospective analysis.Results:All 15 patients were operated successfully and the mean procedure time was 20～45（32.5±6.43）min.Five cases felt pain because of indwelling catheter but there were no severe complications occurred.During 6～12 months follow-up,there were no difficulties in urinating,no urethral stricture,and no stone recurrence.Conclusion:Percutaneous cystolithotomy is an effective therapy in the treatment of pediatric bladder stones,which is with less trauma,high stone removal rate.The therapy can avoid the risks induced by transurethral technique such as urethral mucosal damage, postoperative residual stones and urethral stricture.

pediatric bladder stone;microchannel;percutaneous cystolithotomy

R694.4

B

1672-2345（2013）03-0042-03

2012-10-09

楊立，講師，主要從事泌尿外科研究.