升主動脈不接觸技術在非體外循環冠狀動脈旁路移植術中的應用

張峰 戴炳光 曲崎

在升主動脈粥樣硬化的患者非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）進行升主動脈操作時，易造成粥樣硬化斑塊栓子脫落，導致中樞神經損傷或腦卒中[1]。我院于2004年1月～2010年6月對28例嚴重升主動脈粥樣硬化患者應用升主動脈不接觸技術完成OPCABG，以減少腦卒中的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例嚴重升主動脈粥樣硬化患者，男18例，女10例，年齡56～75歲，不穩定型心絞痛20例，穩定型心絞痛8例，合并高血壓23例，高脂血癥12例，陳舊性心肌梗死10例，腦梗死1例，糖尿病6例。心功能分級（NYHA）Ⅱ級20例，Ⅲ級8例。心電圖示陳舊性心肌梗死10例，心肌缺血18例。心臟超聲示，左心室舒張末期內徑（LVDD）（50±6）mm。左心室射血分數（LVEF）（0.58±0.1）%。術前均行胸部X線加CT檢查：14例示升主動脈嚴重鈣化，余14例顯示輕至中度鈣化。頸部大血管多普勒檢查顯示頸動脈中度狹窄（管腔狹窄51%～79%）22例，頸動脈重度狹窄（管腔狹窄≥80%）6例。冠狀動脈造影顯示，左主干病變4例，3支病變26例，2支病變2例。

1.2 手術方法 28例均擇期OPCABG，胸部正中切口，24例常規剝取帶蒂左乳內動脈（LIMA）至第7肋，遠端切斷，罌粟堿紗布包裹備用，4例取雙側乳內動脈，具體方法：（1）4例應用雙側乳內動脈原位移植，分別游離LIMA和RIMA，LIMA與LAD端側吻合，RIMA移植到右冠狀動脈主干。（2）24例患者以LIMA為惟一的供血來源，4例以LIMA和RIMA為供血源。首先行LIMA與LAD吻合，其余大隱靜脈近端或橈動脈遠端分別與對角支、回旋支和右冠狀動脈等血管吻合，另一端吻合到LIMA上，形成“Y”型或“T”型橋，吻合夾角40°～80°，靜脈橋血管遠端充盈狀態下走行不能成角度。28例患者術中完全不接觸升主動脈完成手術，完成橋數2～4支（平均3.2支）。

2 結果

28例患者無手術死亡，均痊愈出院。術后心房顫動3例，肺部感染3例，切口感染2例，行清創手術痊愈，無腦部及其他神經系統并發癥，門診和電話隨訪3個月～2年，未發生腦部及其他神經系統并發癥，無死亡。2例術后1年再發心絞痛。

3 討論

動脈粥樣硬化可累及多數大血管，臨床上高齡冠心病患者逐漸增多，并發嚴重升主動脈粥樣硬化大幅增加，升主動脈粥樣硬化是CABG的獨立危險因素，可明顯增加術后腦卒中的發生率[2]，因此，對有嚴重升主動脈粥樣硬化的患者應盡量減少主動脈部位的操作，Off-Pump避免了升主動脈插管，一定程度上降低術后神經系統并發癥[3]，但仍需側壁鉗部分阻斷升主動脈，不能完全避免上述風險，升主動脈不接觸技術是指在CABG中不在升主動脈上進行任何操作，對嚴重升主動脈粥樣硬化患者，在OPCABG中采用升主動脈不接觸技術可明顯降低神經系統并發癥的發生率[4]。

術前常規經顱多普勒、X線或CT可發現動脈硬化，但術中探查仍是診斷嚴重升主動脈粥樣硬化的主要方法，打開心包后，常規探查升主動脈，粥樣硬化的升主動脈管壁蒼白、僵硬，手指觸診可捫及片狀或彌漫性硬化斑塊，術中主動脈表面超聲（EAVS）是診斷嚴重升主動脈粥樣硬化的金標準，我院因為無EAVS探頭，故本組患者主要采用手指觸診判斷升主動脈病變情況。升主動脈不接觸技術包括多種方法：（1）雙側IMA原位移植，吻合較簡單，方便，遠期通暢率較高，但對高齡營養情況差及糖尿病患者，有可能影響術后胸骨愈合。（2）以LIMA為惟一供血來源，本組病例大部分采用此法，將游離大隱靜脈或橈動脈與IMA吻合，形成Y型或T型橋，術后未出現IMA灌注不良，說明LIMA可提供多支血管足夠流量。（3）橋血管吻合至無名動脈，此方法需保證無名動脈不受粥樣硬化累及，且需要更長橋血管長度。

我們認為，年齡>65歲或有糖尿病、高血壓、高血脂及腦栓塞病史的患者，應常規頸部動脈多普勒并結合胸片、CT和術中觸診，嚴重升主動脈粥樣硬化采用升主動脈不接觸技術，搭橋2～3支可采用單側IMA，無糖尿病等基礎疾病或橋血管材料少的患者，如雙側大隱靜脈曲張不適合做橋材料的患者可采用雙側IMA搭橋，近期臨床效果滿意，遠期結果有待進一步觀察。

[1]Hangler HB,Nagele G,Danzmayr M,et al.Modification of surgical technique for ascending aortic atherosclerosis:impact on stroke reduction in coronary artery bypass grafting[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(2):391-400.

[2]Royse C,Royse A,Blake D,et al.Assessment of thoracic aortic atheroma by echocardiography:a new classification and estimation of risk of dislodging atheroma during three surgical techniques[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,1998，4(2):72-77.

[3]胡盛壽，吳洪斌，鄭哲.伴有升主動脈鈣化的冠狀動脈旁路移植手術16例[J].中華胸心血管外科雜志，2003，19（6）：364-365.

[4]vander Linden J,Bergman P,Hadjinikolaou L.The topography of aortic atherosclerosis enhances its precision as a predictor of stroke[J].Ann Thorac Surg,2007,83(6):2087-2092.