小劑量131I治療124例甲狀腺功能亢進的臨床療效觀察

楊金 劉子太 朱琳

甲狀腺功能亢進（甲亢）是一種常見病，通常采用的治療方法有抗甲狀腺藥物治療、口服131I治療、手術治療3種方法[1-2]。藥物治療復發率高，部分患者可出現過敏、白細胞減少、肝臟損害等不良副作用，另外，服用抗甲狀腺藥物的患者需要定期復查血常規、肝功能等；手術治療通常適用于甲狀腺腫大比較嚴重的患者，如果手術切除甲狀腺組織較多，易發生甲狀腺功能減低（甲低），如果切除組織較少，又易復發，并且手術中有可能切除甲狀旁腺或損傷迷走神經；口服131I治療效果高、副作用少，但甲低的發生率較高，一般認為甲低的發生率與劑量呈正相關，恰當的131I治療劑量是療效的關鍵[3]。為了在取得較好療效的同時，減少甲低的發生，我們采用小劑量131I分次療法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月～2011年12月來我甲狀腺門診就診經131I治療并有復診記錄的患者共124例，患者治療前均已確診，部分是術后復發或藥物治療無效者。其中男31例（25.0%），女 93例（75.0%）。年齡最小 16歲，最大62歲，平均年齡（36.9±13.3）歲。病史2個月～12年。

1.2 臨床表現 124例患者中，甲狀腺Ⅰ度彌漫性腫大者45例（28.3%），Ⅱ度彌漫性腫大者66例（53.2%），Ⅲ度彌漫性腫大者21例（16.9%），多發性囊腫1例（0.8%）、混合型1例（0.8%）。突眼性甲亢43例（34.7%），彌漫型甲亢 81例（65.3%）。心率>100次/min的44例（35.5%），收縮壓>140 mmHg的 14例（11.3%），舒張壓>90 mmHg的 1例（0.8%）。怕熱、多汗 114例（91.9%）、活動時氣短 19例（15.3%）、心悸 113例（91.1%）、易餓多食114例（91.9%）、易激動 105例（84.7%）、消瘦 106例（85.5%）、手抖 91例（73.4%）、乏力 106例（85.5%）、大便次數增多 92例（74.2%）、失眠 18例（14.5%）、胸悶 30例（24.2%）。另外，有1例患者有重癥肌無力。

1.3 治療方法 我們采用小劑量131I治療的方法，根據患者的年齡、病程、嚴重程度、甲狀腺質地，每次口服131I 1.5～2.5 mci，3個月為1個療程并復查甲狀腺功能，直到甲亢癥狀、體征好轉、甲狀腺功能測定正常后，停止服藥，同時輔以多維元素片加強營養。另外對出現甲低的患者，給予甲狀腺片治療，20～40 mg/d。

1.4 療效判斷標準[4-5]治愈（包括甲低）：甲亢癥狀及體征消失，甲狀腺腫大縮小，游離T3（FT3）、游離T4（FT4）、敏感促甲狀腺激素(sTSH)恢復正常者。無效：臨床癥狀體征未改善或是加重，FT3、FT4未見下降，TSH仍較低。復發：治療好轉后甲亢癥狀、體征再次出現，FT3、FT4再次增高者為復發。甲低：臨床出現甲低癥狀、體征，FT3、FT4低于正常，血清sTSH升高，并用甲狀腺片治療治愈者。

1.5 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀及體征改善情況 大部分患者在服藥后，甲亢各種癥狀均有比較明顯的好轉，體重增加，飯量減少，大便次數減少正常，心率恢復正常，手抖癥狀緩解或消失，甲狀腺體積縮小，突眼癥狀減輕。

2.2 療效 口服131I治療的124例中，隨訪1年以上，治愈114例，治愈率為91.9%，在治愈的114例中，口服131I 1個療程治愈者有40例，占35.1%；2個療程治愈者有53例，占46.4%；3個療程治愈者有13例，占11.3%；4個及4個療程以上治愈者有8例，占7.2%。

病史在0.5年以內、0.5～1年、1～5年、5年以上的患者治愈率分別為97.0%、91.7%、88.7%、72.7%，病史在5年以上患者的治愈率較低，但差異無統計學意義。甲狀腺Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度腫大者的治愈率分別為91.0%、92.9%、89.7%,經統計學檢驗，差異無統計學意義。突眼患者的治愈率低于未突眼患者，分別為88.0%和94.1%，差異亦無統計學意義。

2.3 甲低發生情況 治療1個療程中，8例出現甲低；治療2個療程中，3例出現甲低；治療3個療程中，2例出現甲低；治療4個療程中，有1例出現甲低；治療觀察4個療程以上的患者中未再出現新的甲低患者。其中，大部分甲低患者均為一過性甲低，在6～9個月后恢復正常，有3例發展為永久性甲低，發生率為2.4%，后經服用甲狀腺素片控制；另外，部分患者出現甲低后，又復發甲亢，原因待查。

2.4 不良反應 124例患者經131I治療后，有4例好轉后又出現復發，復發率為3.2%，低于同期在同一門診經他巴唑治療患者的復發率（4.7%），但差異無統計學意義。3例患者曾出現過全身抽搐，后經治療好轉，原因不明。2例突眼加重，3例出現腿腫，4例出現眼瞼腫脹，1例出現過全身瘙癢，8例在治療期間有甲亢性心臟病，包括心房纖顫、心室肥厚、竇性心動過速等。未出現粒細胞減少、甲狀腺危象等嚴重不良反應。

3 討論

小劑量131I治療甲亢具有安全、經濟、簡便、復發率低等特點，近年來治療的適應證不斷擴大，特別適用于甲亢手術后復發或他巴唑、丙基硫氧嘧啶等藥物治療無效者。只有妊娠和哺乳期是絕對禁忌使用，除了10歲以下兒童慎用，可較安全地應用于其他任何年齡組患者[6]。本次調查的124例中，年齡最小16歲，最大62歲，病史從2個月～12年，均取得了較好的治療效果，治愈率達到91.9%，效果好于同期同一門診用他巴唑治療的患者（治愈率87.5%）；但經觀察，病史>5年的患者治療效果較差，可能這部分患者出現甲亢后，治療開始的時間較晚，未能及時得到規范、正確的治療。大部分患者口服1個療程，臨床癥狀及體征即出現好轉，FT3、FT4明顯下降，80.0%的患者2個療程即可治愈，但甲狀腺腫大和突眼恢復較慢。甲亢病情較重的患者服藥次數較多，但最終的療效與甲狀腺腫大程度和突眼情況無關。另外，部分患者治愈后出現復發，復發率為3.2%，明顯低于用他巴唑治療的患者的復發率（4.7%）。

口服131I治療最常見的副作用就是甲低，它是由于131I產生的β射線對功能亢進的甲狀腺組織產生了過量的抑制和破壞作用。國內通常是采用一次足量口服131I治療甲亢，即先掃描甲狀腺重量，然后根據標準公式確定劑量的大小，劑量通常在5～13mci[7-8]，這種方法造成甲低發生率較高；為了減少副作用的發生，我們綜合病程長短、甲狀腺質地、年齡等因素，采用小劑量給藥（1.5～2.5 mci），分次治療，避免了一次足量給藥所引起的甲低發生率高的情況。共有14例患者在治療1個療程后出現一過性甲低，疑與131I的劑量稍大和個體對131I的敏感性有關；有3例出現永久性甲低，有可能與患者的自身免疫狀態有關。一般報道的永久性甲低發生率在5.0%左右[9]，在我們治療的患者中，經隨訪觀察，永久性甲低發生率只有2.4%，并且這幾例患者經每日口服甲狀腺片（40 mg）后，均恢復正常，臨床癥狀及體征消失。

在治療的124例患者中，有8例同時并發甲亢性心臟病，可能與病情較重、病程較長有關，除了甲亢的臨床表現外，還存在心率失常、心臟擴大、心力衰竭等一系列病變。我們在使用口服131I治療甲亢的同時，同時采用了一些治療心臟病的藥物，一般情況下，甲亢緩解后，心臟病變即可以消失或減輕。

另外，本次治療的患者中，部分是術后復發或者長期使用甲亢藥物治療無效者，經131I治療后，大部分患者均治愈，說明口服131I治療也是手術治療和藥物治療一種較好的替代療法。

因此，采用分次小劑量口服131I治療甲亢，效果較好，治愈率高，復發率和甲低率低，但是由于隨訪觀察的時間短，對副作用的觀察不夠全面。同時，部分病人未能按醫囑規范的按時復診服藥，可能會影響治療的效果。

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