高血壓性腦出血微創清除術與開顱手術的臨床效果比較

張鵬穎

高血壓性腦出血是臨床常見的危重急癥，本病殘死率較高，內科治療主要用于輕型腦出血，即出血量少、意識清楚或輕度意識障礙者，對于重型及極重型內科治療存活率很低[1]，傳統的全麻開顱手術創傷大，年老體弱者難以耐受，手術后很容易引起并發癥，死亡致殘率明顯增加[2]。故臨床均在積極探索新的治療方法，隨著CT在臨床的廣泛應用，開展了微創清除術治療顱內血腫，神木縣大興醫院近年來亦用此法治療了腦出血，取得了較滿意的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2011年12月120例腦出血患者作為研究對象，經顱腦CT檢查確診,發病后 6～24 h內來就診，同時排除重要臟器功能障礙、凝血機能障礙、腦動脈瘤引起的腦出血患者。經患者家屬對手術方案知情同意，并簽署知情同意書。男性75例，女性45例，年齡56～74歲，平均(61.23±10.14)歲；腦出血出血量 22～65 mL，平均(45.64±8.23)mL。將 120 例患者就診時間隨機分為觀察組及對照組各 60 例，兩組患者年齡、性別、出血量、病程等一般資料均無顯著差異（P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均予基礎治療如脫水、利尿、降顱壓、控制血壓、使用止血劑、抗感染及對癥治療。（1）對照組接受常規開顱手術，由腦外醫生進行，采用氣管內全麻，采用顳部或額顳部骨瓣開顱將血腫清除，徹底止血后殘腔置硅膠管引流，另做頭皮切口，縫合固定引流管。（2）觀察組采用微創術治療，應用靜脈麻+局麻，常規消毒鋪巾，選用北京萬科?？萍加邢薰旧a的LY-I型號 1 次性顱內血腫穿刺針，按頭顱CT片定位，以血腫最多和接近顱骨最小距離的CT層面為穿刺點，盡量避開血管及皮層功能區，根據血腫量 60 mL以上采用雙針穿刺，60 mL以下采用單針穿刺。按血腫深度選擇相應的穿刺針，用電鉆鉆穿顱骨后換上特制的塑料穿刺針芯進入血腫，抽出血腫液性部分，手術排出血腫總量的 30%～50%，無新鮮出血者注入生理鹽水+尿激酶 2 萬U，根據病人情況，夾管 2～4 h開放引流。根據病情復查CT，排除血腫 2/3 以上殘留血量少于 10 mL即可拔針。

1.3 觀察指標 （1）治療后的第 4 周根據臨床神經功能缺損積分值的減少和患者總的生活能力狀態進行療效判定[3]。痊愈、顯效、有效、無效、惡化，總有效包括痊愈、顯效率、有效。（2）住院時間。（3）術中出血量。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以率或構成比表示；分別采用成組t及χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

60 例觀察組中治療總有效 55 例（91.67%），高于對照組的 83.88%；術中出血量(12.67±7.67)mL、住院時間（14.23±3.34）d低于對照組的（69.67±12.45）mL、（19.31±5.50）d(P均＜0.05)，見表1。

3 討論

高血壓腦出血在短時間內形成具有明顯占位效應的血腫，對周圍腦組織造成壓迫，某些血液成分又加重對腦細胞的損害，故血腫壓迫時間越長，周圍腦組織損害越重，內科保守治療死亡率報道達 46.7%～90.54%[4]，故清除血腫是治療高血壓腦出血的根本方法，腦外科常用開顱清除血腫，但需全麻，創傷較大，操作步驟也比較復雜，患者要有很強的耐受性，多數患者及家屬對這種手術方式都很難接受[5]。

近年來微創清除血腫術被廣泛地應用于臨床，主要因為其具有開顱術和保守術無可比擬的優點[6-7]：操作簡便，局麻下手術，術前準備及手術時間短，為搶救患者特別是對出現急性梗阻性腦積水、腦疝的患者贏得了寶貴的搶救時間；手術創傷小，不需用全麻手術，對患者全身狀況影響小，適用于全身狀況不佳及高齡患者；所需設備少，不用特殊監護及血源，費用低，無顱骨缺損，減輕了患者和家屬的精神及經濟負擔；對腦組織損傷輕，術后并發癥相對較少，有利于患者恢復，最大限度地降低對患者神經功能的損傷，提高其生活質量。本組資料表明，采用微創術治療腦出血的總有效率為 91.67%，高于對照組的 83.88%，說明微創術治療腦出血效果肯定，同時術中出血量(12.67±7.67)mL、住院時間（14.23±3.34）d低于對照組的（69.67±12.45）mL、（19.31±5.50）d(P均＜0.05)，從衛生經濟學指標，微創術組顯著優于開顱組。

綜上所述，使用微創清除術治療高血壓腦出血，手術簡單，療效可靠，且可縮短住院時間，從而降低醫療費用，具有良好的應用前景，值得在臨床上推廣[8]。應用微創清除術治療需要注意：手術時機的選擇，目前存在爭議，有學者主張在發病后 6 h內，也有學者認為 3 d后為宜，但多數意見認為 6～12 h為最佳[9]，本組均于 12 h內進行治療，取得了較好效果。微創清除術由于不能直視下止血，有發生再出血的可能，盡量避免超早期手術，對無高血壓的年輕患者，疑有動脈瘤或動靜脈畸形者應慎用本法，一次抽吸血腫<50%為宜，同時抽吸后應注入等量生理鹽水以維持血腫腔壓力。術后有引起顱內感染的可能，故整個過程必須保持無菌操作，選在手術室內進行，術后應常規抗感染。帶針時間不宜過長，不超過 10 d，當CT復查示血腫已清除 80%以上，則應拔針，以免增加感染機會。

[1]覃川，晏怡，陳勇，等.微創血腫淬吸術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效比較[J].重慶醫學，2012，41（13）：1257-1258.

[2]文寧郁.不同方法治療高血壓腦出血的臨床效果比較[J].河北醫學，2012，18（5）:635.

[3]陶子榮.中國腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準信度、效度及敏感度的評價[J].第二軍醫大學學報，2009，30(3)：283-285.

[4]關心，羅英華，鄧忠勇.高血壓腦出血外科治療進展及效果探討[J].當代醫學，2011，17(6)：111-112.

[5]張云峰，胡安，趙喜鵬.三種手術方式治療高血壓腦出血的臨床效果比較[J].吉林醫學，2011，32(18)：3653.

[6]張洪濤，馬云富，楊永飛.微創穿刺與去骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓腦出血療效對比[J].中國實用神經疾病雜志，2012,15（10）：73-74.

[7]李智強，丁建奎，吳喜.腦出血開顱術與鉆孔術體會[J].中華神經外科雜志，2011，27(4)：497-498.

[8]董玉貴，孫勝.微創鉆孔引流與開顱血腫清除治療高血壓腦出血的臨床療效比較[J].中國醫藥導報，2012,9（11）：87-88.

[9]王浦強，孫鵬.高血壓腦出血微創鉆孔引流治療I臨床分析[J].中國實用醫藥，2011，6(4)：61-62.