高齡患者術后認知功能障礙的臨床觀察

王建花 盛莉 于學東 張新建

隨著醫學的進步和社會的不斷發展，高齡手術患者日漸增 多。術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD)是高齡患者術后常見的一種并發癥，影響高齡患者的臨床治療與康復?？蓪е滦g后康復延遲、死亡率增加，嚴重者可影響患者后期生活質量?，F將 2010 年 1 月～2012 年 7 月我院收治的 50 例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其臨床特點發生原因及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共50例，男38例，女12例。年齡60～92歲，平均76歲。上腹部手術10例，下腹部手術8例，骨科手術 13 例(人工全髖關節置換術8例，股骨干骨折切開復位內固定術5例)，前列腺氣化電切術19例。麻醉方法：椎管內麻醉35例，全麻插管15例。手術時間1～3.5h。手術出血量300～1500mL，平均900mL，輸血200～1800mL。術后使用靜脈鎮痛泵20例，硬膜外鎮痛泵18例。術前用藥為鹽酸戊乙奎醚注射液，全麻誘導采用咪達唑侖注射液、異丙酚注射液、舒芬太尼注射液、苯磺酸順式阿曲庫銨注射液；維持采用靜吸復合異丙酚注射液、吸入用七氟醚。椎管內麻醉患者術中給予咪達唑侖注射液鎮靜，靜脈鎮痛藥物配方為舒芬太尼注射液、昂丹司瓊注射液。硬膜外鎮痛藥物為舒芬太尼注射液、羅哌卡因注射液、維生素B12注射液。記錄患者年齡、手術類型、麻醉方式、手術時間、術中低血壓及低氧時間、出血量、術后認知功能障礙的發生情況。

1.2 合并癥 合并糖尿病 13 例，電解質紊亂 12 例(低鉀血癥 8 例，低血鈉 4 例)，高血壓病 23 例，16 例有肺及支氣管病史,8 例有腦血管病史，23 例有貧血，肝腎功能異常者 13 例，35 例患者術中出現不同程度的血壓下降，8 例術中出現血氧飽和度下降。

1.3 臨床表現 本組病人在術后 8 h～3 d出現了不同程度的認知障礙。表現為意識模糊、焦慮、語言零亂無邏輯性，出現記憶及睡眠障礙、錯覺、幻覺、嗜睡或失眠等。本組中有 3 例病人出現行為異常不能配合家屬及醫護人員的治療。術后當天發生 25 例, 2～3 d發生 20 例,4～5 d發生 5 例。持續 1～7 d,平均 4 d。術前患者Hb 75～140 g/L,平均 107.5 g/L;術后 70～125 g/L,平均 97.5 g/L。術后出現低血鉀 6 例,低血鈉 12 例。術后患者均無急性腦血管疾病。

1.4 治療方法 給予吸氧、維持循環穩定,糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂,補充維生素和氨基酸，糾正貧血和低蛋白血癥。前列腺氣化電切患者應注意糾正稀釋性低鈉血癥，重度低鈉可加重神經系統癥狀。對于譫妄、躁狂等興奮狀態患者,可給予氟哌啶醇 5 mg，肌內注射，每晚 1 次,氯丙嗪 25 mg，口服，3 次／d。輕中度躁動和睡眠障礙患者可使用鎮靜藥,給予短效苯二氮 類藥物,如安定 10 mg，肌肉注射。保持舒適、安靜的環境，安慰患者，對家屬進行教育尋求家屬配合。

2 結果

經對癥治療后, 35 例患者術后 1 周內好轉,13 例術后 2 周內好轉,2 例術后隨訪半年仍有認知功能障礙,但較住院期間明顯好轉。所有患者住院期間無死亡。

3 討論

POCD是老年患者全麻術后的常見并發癥，其病因和發病機制目前尚不十分明確。有研究表明，如下一些因素可能與POCD相關：（1）手術本身為創傷性治療。易善永[1]、李肖華等[2]認為圍手術期施行心理行為干預，可減輕抑郁狀態，較好減少POCD的發生。本組患者術前大多緊張焦慮，擔心手術麻醉風險，懼怕術后疼痛，嚴重者導致失眠。故術前談話時要向患者及家屬解釋病情、麻醉方法及并發癥，消除術前緊張焦慮情緒，以保證老年患者睡眠，并于術后及時隨訪，有利于及時診斷治療。（2）有研究證實，隨著年齡的增加，POCD的發生率顯著增加，年齡大于 65 歲的老年病人POCD的發生率是年輕病人的 2～10 倍[3]，這可能與老年病人中樞神經系統功能減退及血流動力學調控能力弱有關[4]。隨著年齡的增加，老年人各器官功能降低，腦代謝功能減低，腦神經元數量減少，樹突及突觸結構、數量的改變, 神經遞質，如乙酰膽堿、多巴胺、酪氨酸等也相應減少。老年人肝腎功能減弱,對藥物的解毒及其清除能力下降，消除半衰期變長，延長藥物在體內的作用時間，也是老年人發生POCD的主要原因。（3）低血壓與低灌注會導致海馬、前腦室白質以及基低神經節等敏感性區域損害，致使老年人反應和認知能力降低。Newman[5]證實當平均動脈壓低于腦的自主調節范圍時，可能會發生腦灌注減少和腦損傷。本組病人平均出血量 600～1800 mL，有 35 例術中發生血壓降低，手術引起的出血造成血壓波動和腦缺氧，也證實了低血壓、低灌注和認知障礙的相關性。（4）術前的疾病，如肝病、腎病、肺病及內分泌紊亂等，可引起神經遞質紊亂、高血糖、高代謝變化，另外，水電解質和酸堿失衡更易誘發術后精神紊亂。任艷萍等[6]研究表明，血漿白蛋白降低是老年患者發生認知功能障礙的危險因素。本組中部分患者術后飲食不佳，復查示貧血、低蛋白血癥。12 例發生了電解質紊亂，其中 8 例為低鉀血癥，4 例為低鈉血癥，經對癥支持補充電解質治療后癥狀緩解,提示電解質紊亂可能導致認知功能障礙的危險因素。因此，老年患者術后必須及時進食，防止電解質紊亂。(5)圍術期生理變化：術中顯著低氧血癥和低血壓，大量出血和輸血，過度通氣造成PaCO2過低使腦血管收縮,這些都可對神經系統造成損害。一般認為，缺氧將影響腦神經功能狀態，中樞神經遞質對缺氧十分敏感，即使輕至中度缺氧時中樞神經遞質釋放亦減少，特別是膽堿能神經功能下降，可能導致腦功能受損，術后容易發生認知障礙。此外，麻醉藥物、受教育程度、術后感染等也與認知障礙有關。

[1]易善永，喬衍禮，陶中良.心理行為干預對心臟瓣膜置換術后早期認知功能障礙的影響[J].中國行為醫學科學，2005，14（6）：502-503.

[2]李肖華，郝淑華.老年患者術后認知障礙的護理[J].內蒙古醫學雜志，2007，39（12）：1531.

[3]孫國海.老年人麻醉術后認知功能障礙的研究進展[J].當代醫學,2009,15(15):18-20.

[4]莊心良，曾因明.現代麻醉學(下)[M].北京:人民衛生出版社，1999:2233-2250.

[5]Newman MF,Kramer D,Croughwel lND,et al.Differential age effects ofmean arterial pressure and rewarming on cognitive dysfunction aftercardiac surgery[J].Anesth Analg,1995,81:236-242.

[6]任艷萍，蔡焯基，馬辛，等.老年性譫妄臨床特征及相關因素分析[J].中國神經精神疾病雜志,2000,26（5）:268-271.