單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術的臨床應用

陳中良 劉培斌 賴鴻章 溫樹權 丁紅艷 朱雁 吳洵

以電視胸腔鏡手術(VATS)為代表的胸部微創手術，已廣泛應用于胸外科臨床。VATS肺葉切除術是當前胸部微創手術發展的技術高峰，國內VATS肺葉切除術開始于2006年左右。傳統的VATS肺葉切除術通常為3個切口。近年來，有學者[1]報道單操作孔VATS肺葉切除術治療早期肺癌等疾病，得到臨床重視。中山大學附屬東華醫院胸外科從2012年6～11月，開展單操作孔VATS肺葉切除術10例，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例中男7例，女3例；年齡37～67歲。其中1期周圍性肺癌4例，腫瘤直徑10～20mm，中心性肺癌1例，腫瘤直徑2.5cm×3.0cm，支氣管腺瘤并局灶性癌變1例。支氣管擴張3例，結核空洞并咯血1例。良性病變病例術前行CT平掃確診，腫瘤病例均行胸部CT平掃+增強，有5例行PET-CT檢查，證實肺門及縱隔淋巴結無轉移。

1.2 手術方式 左肺上葉切除+淋巴結清掃術1例；左肺下葉切除+淋巴結清掃術2例；單純左肺下葉切除術2例；右肺上葉切除術1例；右肺下葉切除+淋巴結清掃術3例；右肺中葉切除術1例。

1.3 手術方法 采用雙腔氣管插管全麻，健側單肺通氣。取健側臥位，肩下墊枕，以增寬肋間隙，取腋中后線第7或8肋間1.2cm切口為觀察孔，置入穿刺套管或切口保護套，應用10mm 30°胸腔鏡探查，根據病變位置選擇腋前線第4肋間或第5肋間作4cm左右小切口，為操作孔，置切口保護套。不放置肋骨牽開器。所有的操作過程均在胸腔鏡觀察下完成，術者和扶鏡手站在病人前側進行操作，第一助手站在病人背側幫助牽拉顯露。

對4例良性病變直接行肺葉切除術。對3例術前診斷不明確的肺部周圍型病變先行肺楔形切除，送術中快速冰凍病理檢查，明確為肺癌后再行肺葉切除加淋巴結清掃術。其余3例術前診斷明確的肺癌直接行肺葉切除加淋巴結清掃術。

1.4 術中操作 術者應用彎頭吸引器及電凝鉤、超聲刀在操作孔進行操作，第一助手助手由操作孔用長柄卵圓鉗牽拉肺葉配合。對有粘連的病例在腔鏡直視下用電鉤和超聲刀進行分離。先游離解剖前后肺門，遇到支氣管動脈應先予以處理。對于肺裂發育比較完整的患者，可以按照常規開胸的順序打開肺裂，然后處理肺動脈分支、肺靜脈、支氣管。如肺裂發育不完整，可采用逆行的辦法處理，先處理肺靜脈、支氣管、肺動脈分支，最后用內鏡切割縫合器處理肺裂。游離肺血管時，用電凝鉤打開血管外膜，游離血管至足夠長度，較粗的肺動脈分支和肺靜脈用內鏡切割縫合器閉合切斷(白釘倉45mm或30mm)，對于細小的血管分支可采用絲線結扎、鈦夾夾閉、超聲刀或hem-o-lok夾閉等方式處理。對于肺裂發育不全病例,應用內鏡直線切割縫合器切割釘合(藍釘倉60mm或45mm)，最后應用內鏡切割縫合器（綠釘倉45mm)離斷支氣管。肺葉標本放入手套或標本袋自操作孔取出。

對腫瘤病例進行淋巴結清掃，清掃范圍同開胸手術。清除7組淋巴結時，可用以3-0的Prolene線8字縫合葉支氣管斷端，進行牽拉，暴露隆突下區域。術畢經觀察孔放置胸腔閉式引流管一根。所有手術操作均在胸腔鏡下完成。

2 結果

全組無手術死亡，無中轉開胸，無嚴重并發癥發生，1例持續漏氣＞7d。手術時間：160～300min，平均188min，術中出血量100～800mL，平均390mL。術后帶引流管時間2～9d，平均3.8d，術后住院時間7～12d，平均9.7d。術后病理：支氣管擴張癥3例，肺結核空洞1例，左肺下葉不典型腺瘤樣增生1例，肺腺癌3例，基底樣鱗癌1例。鱗狀細胞癌癌1例。肺癌病例共清掃淋巴結42枚，平均8.2枚/例。

3 討論

3.1 單操作孔VATS肺葉切除術適應證的選擇 （1）周圍性肺癌Ⅰa期或Ⅰb期。實體腫瘤最大徑10～30mm；（2）良性疾病如支氣管擴張癥等。

3.2 切口選擇 全胸腔鏡肺葉切除術，視野易受到腔鏡和器械放置位置影響，故切口布局至關重要。國內大多數學者[2]認為：3個切口即可完成肺葉切除和淋巴結清掃的全部操作。3個切口即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔[1]。副操作孔一般位于腋后線與肩胛下線之間第7、8肋間，長約1.5cm，此切口入路進胸需分層經過大圓肌、背闊肌等肌群，肌肉血供豐富，如果損傷出血，則較難止血處理，術后可出現肢體輕度感覺、運動障礙[3]。另外后肋間隙較狹窄，通過副操作孔進行操作，易損傷肋間血管及神經[4]，增加了術后胸痛的發生。術后切口的疼痛，會嚴重影響患者胸壁運動，使肺的功能殘氣量減少，容易造成肺不張，痰液形成并堵塞支氣管，甚至引起肺炎[5]。而單操作孔肺葉切除術，由于取消了副操作孔，減少了術后胸痛及患側肢體感覺、運動障礙的發生。

3.3 單操作孔肺葉切除術要求手術者要有熟練的解剖知識和內鏡操作技巧，能夠在單操作孔中合理的分配器械空間位置，雙手協調操作。要有比較熟練的團隊配合，特別是扶鏡手，要能夠熟練的操作胸腔鏡，為手術提供清晰、良好的視野顯露。體會如下：（1）將觀察孔放在較低的位置，一般是第腋中線8肋間，其優點是操作空間大，避免膈肌和心臟的遮擋；（2）操作孔位置根據切除的肺葉選擇第4或5肋間腋前線，這樣該切口直接指向肺門前方，且肋間隙較寬，方便手術器械出入，使用內鏡直線縫合切開器處理血管的角度比較合適；（3）觀察孔使用切口保護套，而不用硬質的穿刺鞘，更方便腔鏡多角度活動，也減輕穿刺鞘對肋間神經的壓迫，減輕術后疼痛。

3.4 肺血管的處理是全胸腔鏡肺葉切除操作的最重要的核心技術之一[6-7]。體會如下：（1）首先用電凝鉤或超聲刀處理支氣管動脈。因為支氣管動脈供應支氣管壁和淋巴結等組織，特別是支氣管擴張癥手術時，若不先處理，術野滲血較嚴重，影響手術進程；（2）對肺血管的游離，盡量在血管鞘內進行，可減少血管損傷的機會；（3）血管游離要有足夠長度，使其后壁與其他組織尤其是淋巴結充分游離，然后套粗絲線牽引；（4）正確放置釘倉，盡可能使血管與內鏡切開縫合器的釘倉成垂直角度置入。

3.5 淋巴結清掃 隨著胸腔鏡手術操作技術及手術器械逐漸成熟，目前胸腔鏡下肺門、縱隔淋巴結清掃已經越來越規范[8-9]。在肺葉標本取出后，行縱隔淋巴結清掃術時，在單操作孔中器械操作的便捷性將提高，借助于胸腔鏡的高清放大作用，使得胸腔內視野幾乎無死角，配合超聲刀的使用，可方便、快捷的進行操作。清除7組淋巴結時，可用以3-0的Prolene線8字縫合葉支氣管斷端，進行牽拉，可充分暴露隆突下區域。本組平均清掃淋巴結8.2枚，與文獻報道相似，未發生較嚴重的出血和副損傷。

總之，單操作孔VATS肺葉切除術，可有效的減輕術后切口疼痛，減少術后肢體感覺、運動障礙的發生，使術后康復時間縮短，降低了術后并發癥。因此單操作孔肺葉切除術具有一定優勢，值得臨床推廣應用。

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