患者參與模式下提高病史采集效率

盧新軍 桂慶軍

病史采集是每一個臨床醫(yī)生所必備的基本功，日復一日地重復這些繁瑣的工作成為臨床醫(yī)師一個相當大的負擔。如何在病史采集過程中患者參與模式下提高臨床醫(yī)師工作效率，節(jié)省時間值得探討。

醫(yī)學模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式過渡到生物-心理-社會醫(yī)學模式，但傳統(tǒng)的采集病史方式卻一直未改變，都是醫(yī)務人員在一旁不斷提問，患者一個接一個的回答,需要花費比較多的時間，面對如緘默與憂傷、焦慮與抑郁、憤怒與敵意、老年人、兒童及殘疾患者等，問診更為困難[1-2]。

臨床醫(yī)生在采集病史的過程中有個共同的體會就是患者可以將現(xiàn)病史的采集配合得很好，但是在一些小問題上，如個人的基本信息、個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史等，醫(yī)務人員收集上述信息時，有些患者不是特別理解這與其目前所患疾病有何關聯(lián)，所以配合得不是很好，這無疑需要醫(yī)務人員花更多時間去解釋清楚。我們可以在患者剛入院、護士為其安排床位期間，給患者發(fā)一張關于其病情及基本信息的統(tǒng)計表，當然為了減少患者在填表時的困惑，主要讓其填寫一些個人的基本信息、既往健康狀況及治療情況、個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史等,在制作表格時需把現(xiàn)病史或一些主觀性特別強的問題去掉，主要采用量化式或打鉤式的方式填寫,該表格可以參考衛(wèi)生部制定的表格式住院病歷[1]。當護士的工作做完、值班醫(yī)生來了解患者病情的時候，患者差不多已經(jīng)把這個表填完，醫(yī)生看完表格后，無疑對其病情有個大概的了解。在接下來的采集病史中便可節(jié)省相當?shù)臅r間，除現(xiàn)病史外只需對表格中的一些異常問題深入問診及對表格上信息的真實性做一下核實而已。當然，如果患者對于此類表格的填寫有困難，臨床醫(yī)生可以在采集完該患者的與此次發(fā)病所需要的病史后，稍微在床旁指導一下患者，讓患者自己填寫那部分暫時不影響其治療的病史。在設計這種表格的時候，各個科室可以根據(jù)不同需要在其對應的疾病系統(tǒng)上有針對性的增刪一些提問，以適應該科室的疾病譜。

該問題是筆者在臨床實習期間基于以下問題的考慮后提出的，同時希望能夠解決以下的問題或者提供一個解決該問題的方法、途徑。

（1）隨著國家對各個病種的報銷比例不斷加大及居民自我保健意識的增強，為了得到更好的治療，患者現(xiàn)在更愿意到大醫(yī)院，這便導致各個醫(yī)院各個病區(qū)不斷加床，面對這么多的新入院患者，醫(yī)務人員在采集病史時可能只會關心患者的現(xiàn)病史，一些與該疾病不大相關或不重要信息可能會問得不全、遺漏或者根本沒時間去問，就如上文所提到的那些小問題，這些漏洞的存在將為醫(yī)療糾紛留下巨大的隱患，這張表無疑可以做一些補充。

（2）現(xiàn)在交通越來越發(fā)達，在大醫(yī)院里，患者來自全國各地，這樣醫(yī)務人員就不得不面對這樣一個頭痛的問題：說各種方言的患者較多，有時采集病史甚至會需要“翻譯”——患者的家屬（一般是其子女）或者周圍的病友，這無形中加重了醫(yī)務人員與患者溝通的困難，浪費大量的時間。事先給患者這份表格，讓他們先填寫一部分信息，這便會大大降低醫(yī)生采集病史的時間及難度，若患者受教育的程度不高，一般情況下都是會有家屬陪同的，家屬可以輔助他完成該表格。

（3）醫(yī)學模式向前邁進，醫(yī)生需要掌握的知識及涉足的領域也增多，但人們自我意識增強，對醫(yī)院提供的服務從有意見到不滿和指責[3]，更有甚者出現(xiàn)人身攻擊行為。如果在采集病史前能仔細看下患者親自填寫的那張表，對他的病情有個大概的了解，然后再去問診患者及做相關的檢查，相信這對增進患者對醫(yī)務人員的信任及改善醫(yī)患關系將大有裨益，這對患者配合后續(xù)的治療將起著良性循環(huán)的作用。

（4）目前在全球，患者參與醫(yī)療活動的醫(yī)療機構并不多，美國一些研究報告顯示，患者參與醫(yī)療活動后可以使其效果提升[4]，我們可以將這個“效果”進一步理解為對醫(yī)務人員的信任、對治療的配合及患者對自身或家屬對其病情的了解、關注等，這些結果最終都會導致患者受益，國內已有一些相似的報道[5-8]。隨著患者自我意識的增強，患者在診療過程中具有強烈的參與意識，總有一天，臨床醫(yī)生將不能再以一種家長式作風行事[9]。

（5）讓患者參與進來，也充分體現(xiàn)著“以人為本”的思想。按照衛(wèi)生部的號召，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)療機構都已逐漸形成了“以病人為中心”的服務宗旨，想方設法改善醫(yī)患關系[10]。在患者入院后接受到的首次醫(yī)療活動(病史采集)過程中，我們便突出了患者的參與，這為患者配合臨床醫(yī)生工作，改善醫(yī)患關系奠定了基礎。當然我們還可以在后續(xù)的醫(yī)療活動中，讓患者繼續(xù)參與，如綜合多方面因素考慮放化療、手術入路方式的選擇、一些重大的有創(chuàng)性檢查等，讓患者及其家屬參與進來、共同決策[11]，以達到給患者一個更好的治療效果，同時，患者增加參與治療決策方面的知識可促使醫(yī)生端正對患者參與治療決策的態(tài)度[12]。

[1]陳文斌，潘祥林.診斷學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：5-15，223-234.

[2]歐陽欽，張?zhí)K展，萬學紅，等.問診技巧20條[EB/OL].http://v.youku.com/v_show/id_XNDI5MDIyMDA=.html，1992.

[3]肖先福，郭海鵬.理解醫(yī)學模式的內涵是提供充滿人文關懷服務的關鍵(連載二)[J].醫(yī)院院長論壇，2010，7(2):32-37.

[4]陳興漢.國際聯(lián)合委員會經(jīng)驗分享——患者參與[J].中國醫(yī)院，2010，14(1):18-19.

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[10]宋昆山.恢復重建醫(yī)務社會工作構建和諧醫(yī)患關系[J].天津科技，2012，(1):69-72.

[11]張大慶.臨床決策:醫(yī)學哲學研究的一個重要領域[J].醫(yī)學與哲學，2004，25(12)：17-20.

[12]張鳴明，李靜，張小利，等.中國醫(yī)生對患者參與醫(yī)療決策的理解的問卷調查[J].中國循證醫(yī)學雜志，2006，6(11):783-785.