胃部腫瘤影像學進展

詩涔 張歡

（上海交通大學醫學院附屬瑞金 醫院放射科　上海　200025）

胃部腫瘤是消化系統的常見病和多發病，新版WHO組織學分型將胃部腫瘤分為癌、上皮性腫瘤、神經內分泌腫瘤、間葉性腫瘤、淋巴瘤和繼發性腫瘤。近年來隨著醫學和相關學科的發展，胃部腫瘤的影像診斷方面有了跨越式進步，本文將對胃部各類常見腫瘤的影像學研究進展進行逐一介紹。

1　胃癌

胃癌是消化道最常見的腫瘤，TNM分期系統可以有效的評估胃癌患者的預后。高質量的氣鋇雙對比造影可顯示黏膜面的微細結構而對胃癌尤其是早期胃癌的診斷具有重要價值，有報道認為其對黏膜和黏膜下病變的診斷準確率可達96%[1]，但在中國，其對早期胃癌的診斷率仍較低。目前胃癌術前分期影像診斷常用方法為多排螺旋計算機體層成像（multidetector-row computed tomography，MDCT）、超聲內鏡檢查（endoscopic ultrasonography，EUS）、和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。

MDCT常規采用低張水充盈胃、靜脈團高壓注射造影劑后三期動態增強掃描技術。胃癌主要表現為胃壁的異常增厚和（或）異常強化（圖1、2），并可根據增強的范圍來推斷腫瘤侵襲胃壁的深度、病變的大小、性質及周圍侵犯狀況。近年來多數報道MDCT對胃癌術前T分期的診斷準確率均可達60%以上。而MDCT對淋巴結轉移的判斷目前尚無較統一的標準，多數學者將淋巴結短徑是否大于某個數值作為衡量其是否轉移的標準，但此法特異度不高，據報道胃癌患者中出現良性淋巴結短徑≥6 mm的頻率要明顯高于健康人群[2]。既往也有學者提出根據淋巴結增強程度、CT值或形態等來判定是否發生轉移，但均未得到廣泛認可。近來有研究發現使用雙能量CT則可提高胃癌術前N分期的準確性[3]。MDCT對胃癌遠處轉移的靈敏度較高，尤其對肝轉移及腹膜轉移的診斷具有較大優勢，其診斷遠處轉移的準確率可達100%。目前發展應用較快的3D重建功能，特別是MDCT結合多平面重建和虛擬內鏡（virtual endoscopy, VE）不僅可從不同的切面觀察病變與周圍臨近組織器官的位置關系，而且VE可直觀顯示腫瘤的隆起、潰瘍、環堤、黏膜糾集及管腔狹窄和管壁僵硬等，因此均在一定程度上提高了胃癌術前分期的準確性。利用最大密度投影進行血管成像，可以比較清晰的顯示胃周血管及胃腫瘤的血供，為腹腔鏡下胃切除術提供重要信息[4]。此外，灌注CT等各項技術均為胃癌的診斷提供了更為全面的信息。目前臨床上對MDCT的使用已不局限于術前診斷及分期，它還是評估胃癌化療等治療方法療效和隨訪最常用的影像學方法。

EUS作為胃癌檢測的另一種重要手段，由于其可顯示胃壁的五層結構，因此對黏膜和黏膜下癌具有較高的診斷準確率，并且可以區分兩者，從而為早期胃癌的內鏡下黏膜切除術提供了較準確的依據[5]。雖然有其獨特的優勢，但不少研究均發現EUS存在較多過度分期的情況，這在一定程度上局限了其臨床應用[6-7]。EUS對胃癌T分期的準確率為60%～90%，N分期的準確率為50%～78%，對遠處轉移的診斷較局限。由于EUS受到探頭主體掃描范圍的限制，對有潰瘍形成或彌漫浸潤的較大腫瘤的診斷準確率較低，并且無法明確胃周臟器的具體浸潤情況及遠處淋巴結轉移情況。對于某些縮窄型胃癌患者，EUS更無法進行。以往認為EUS只適合在已明確無遠處轉移的患者中使用，但近年來超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術（EUS-guided fine-needle aspiration，EUSFNA）越來越多應用到臨床中，由于其可提供較準確的組織學診斷，在一定程度上可提高遠處淋巴結轉移和肝轉移的檢出率[8]。此外，一些新技術如EUS彈性成像、雙對比增強EUS等則可能在不久的將來進一步彌補EUS的不足，尤其在EUS-FNA陰性而臨床仍懷疑有轉移的人群中進一步檢查，可提高診斷準確率，為患者最佳治療方案的選擇提供重要信息[9]。

圖1　增強CT冠狀位重建示胃角小彎側胃壁增厚，可見異常強化。病理證實為低分化腺癌，部分印戒細胞癌，侵及黏膜下層。

圖2　增強CT示胃竇部胃壁局限性增厚，動脈期輕度強化。胃壁邊緣毛糙，見纖維條索影，胃周脂肪間隙模糊。病理證實為進展期胃癌。

MRI具有多平面多參數成像能力，在胃癌的診斷中仍有重要地位。胃壁增厚是MRI診斷胃癌的重要依據之一，進展期胃癌常表現為胃壁不規則增厚或軟組織腫塊，伴或不伴潰瘍，可有胃腔變形和狹窄。胃癌在MRI不同序列上的信號特征，在一定程度上可以反映其病理學構成，含纖維結締組織較多者表現為T1WI、T2WI低信號，含黏液成分多者及腫瘤局部壞死時T2WI表現為高信號。以往的比較分析發現，MRI對胃癌術前分期的準確性并無明顯差別[10]，如今已較少單獨使用MRI進行胃癌術前分期評估。目前對MRI研究較多的為彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI），胃癌一般呈中高信號，而胃周轉移淋巴結在DWI上也和胃癌表現類似，呈中高信號，這對發現遠處轉移淋巴結，特別是較小的淋巴結有幫助；DWI聯合彌散加權系數（apparent diffusion coefficients, ADC）值對胃良、惡性腫瘤的鑒別具有重要意義，同時還可幫助區分胃腺癌和淋巴瘤[11]。研究發現，Borrmann 4型胃癌在DWI上可呈現“三明治”征象，即內外層高信號、中層低信號，較具特征性，同時，腫瘤較低的ADC值可將其從充盈不良的胃壁中區分出來，從而提高診斷準確率，有助于鑒別區分Borrmann 4型腫瘤[12]。

2　胃淋巴瘤

胃淋巴瘤起自胃黏膜下的淋巴組織，占胃惡性腫瘤的3%～5%，僅次于胃癌。胃淋巴瘤以B細胞來源的非霍奇金淋巴瘤多見，其中又以黏膜相關淋巴樣組織（mucosa-associated lymphoid tissue, MALT）和彌漫大B細胞淋巴瘤亞型多見。與胃癌常用的TNM分期不同，淋巴瘤的分期較多采用Ann Arbor系統、Lugano系統和Paris分期系統。臨床分期和組織學分級是淋巴瘤最重要的兩個獨立預后因素。目前的研究均表明，淋巴瘤的發生是多因素共同作用的結果，幽門螺桿菌感染與淋巴瘤的發生有直接關系，t(11; 18)(q21; q21)、t(1; 14)(p22; q32)和t(14; 18)(q32; q21)基因異位同樣也被證實與MALT的發生有關[13]。

MDCT可以直觀顯示胃壁受累的程度和范圍，胃淋巴瘤主要表現為胃壁廣泛性或節段性增厚，不常侵犯臨近器官，或使胃周脂肪層消失，常伴腹腔內腫大淋巴結；增厚的胃壁密度均勻，增強時呈一致性輕中度持續強化（圖3）。大部分研究均認為胃壁大范圍受累，但能保持良好的柔軟度及擴張度，同時較少侵犯胃周結構者，高度提示為胃淋巴瘤；胃周廣泛淋巴結腫大（兩個區以上），且腫大淋巴結相互融合，腹膜后腎門下淋巴結腫大也有利于胃淋巴瘤的診斷。但也有少數胃淋巴瘤可出現類似革囊胃的表現，狹窄可累及胃竇、胃體或胃底，可為局部狹窄，也可表現為整個胃腔的縮小。MDCT結合多平面重建和VE雖進一步提高了診斷準確率，但由于胃淋巴瘤的MDCT表現缺乏特異性，并且MDCT無法確定腫瘤侵犯胃壁的程度及其具體分型，對一些化療后患者的診斷準確率不高，因此MDCT對淋巴瘤的診斷仍存在一定局限性[14]。MRI可在MDCT的基礎上進一步判斷肝、脾、腹膜后淋巴結、脊髓、肌肉等是否受累，由于其臨床價值與MDCT相似，但受胃腸道蠕動影響較大，且花費高于MDCT，故一般不單獨使用MRI診斷胃淋巴瘤。

EUS在胃淋巴瘤的診斷中占有重要地位。它可以較準確的進行局部淋巴瘤的分期，而且當胃鏡與組織學檢查無法明確診斷時，EUS仍可以提示腫瘤的發展及復發的可能性[15]。EUS結合高頻迷你探頭可更精確的診斷病變，彈性成像、EUS-FNA等新技術均可提高EUS的診斷準確率。但由于胃淋巴瘤主要采用非手術的治療方式，這些方法對胃淋巴瘤的診斷價值仍缺乏明確有效的證據。有學者提出EUS結合多點活檢及幽門螺桿菌檢測應作為非霍奇金淋巴瘤的標準診斷方法[16]。但對淋巴瘤，尤其高分化淋巴瘤治療后的患者，EUS常會出現一些與內鏡活檢不相符合的結果。EUS顯示胃部正常的時間要晚于內鏡和活檢提示正常的時間，因此對許多治療后隨訪的患者，EUS的使用價值有限[15,17]。正電子發射體層成像（positron emission tomography，PET）/CT主要用于顯示腫瘤在放、化療治療前后的發展或消退程度，評價治療的有效性，指導臨床醫生進一步的治療[18]，同時也可較準確的檢出淋巴瘤治療后的復發灶，對一些結構成像不能明確診斷的患者，PET的功能性成像或可提供一些診斷的重要信息[19]?？傊?，由于胃淋巴瘤的臨床征象及各項影像學表現均缺乏特異性，其確診主要依靠內鏡活檢；另一方面，淋巴瘤的治療必須建立在確定的病理亞型基礎上，因此，多次重復大量活檢方案才是真正準確指導臨床治療方式選擇的金標準，僅憑單純的影像學檢查是遠遠不夠的[14]。

圖3　增強CT示胃體胃壁廣泛不規則明顯增厚，漿膜層顯示毛糙，動脈期明顯強化，胃周可見多個軟組致密度影，增強后不均勻強化，為腫大融合的淋巴結。病理示彌漫大B細胞淋巴瘤。

3　胃腸道間質瘤

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一類獨立的來源于胃腸道管壁間充質細胞的非定向分化腫瘤，是胃間葉性腫瘤中較常見的一種類型，好發于50～70歲中老年人。它可發生在胃腸道的任何部位，但近60%發生在胃部。相當一部分（約30%）GIST均無癥狀，部分患者可出現不明確的腹部疼痛、觸及腫塊和/或胃腸道出血等癥狀。MDCT是目前常用的檢查手段，GIST在MDCT上的主要特征（圖4）為：平掃為圓形、類圓形或分葉狀軟組織腫塊；偶見斑點狀鈣化；增強時，腫塊實性部分在動脈期中度或明顯強化，靜脈期強化更明顯，部分病灶內或瘤旁可見線狀、簇狀排列的小血管影；腫瘤越大，形態越不規則，密度越不均勻，越易發生壞死、囊變及出血，當壞死部分與胃腸道相通時，可見氣液平，形成"假腸腔"征；但較少發生鄰近組織和血管的侵犯。MDCT雖可以清楚顯示腫瘤的大小、形態及范圍，對良、惡性的診斷也有一定的輔助意義，但卻不能明確腫瘤來源，無法排除其他軟組織腫瘤的診斷，如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等，常會漏診一些小腫瘤。MRI主要用于肝功能不良或有CT禁忌癥的患者；而PET主要用于評估GIST對早期治療的反應[20]。

EUS可作為GIST最為準確的影像學診斷方法，它不僅可以顯示腫瘤的大小、形態，而且可提供腫瘤來源信息，并可根據腫瘤回聲判斷其內部結構。GIST在EUS上的典型征象為，起源于固有肌層的邊界光滑清晰低回聲腫塊；惡性GIST由于血供不足而出現壞死囊變區和高回聲區。EUS可根據腫瘤的形態學特征如大小、邊界是否清晰等推測腫瘤的良、惡性，但不少學者均表示，EUS對起源于固有肌層的小、低回聲腫塊的診斷價值有限，往往需要結合組織病理學檢查。以往的眾多研究均表明EUS-FNA對GIST具有較高的靈敏度，但有些研究也發現EUS-FNA的診斷準確性與腫瘤大小、位置及起源有關，如十二指腸處較難取材，因而診斷準確率較低，說明EUS-FNA在一定程度上依賴于操作者的取材位置及熟練程度。此外，單純細胞學檢查也無法確定GIST的良、惡性；而細胞有絲分裂指數，作為判斷GIST惡性程度的一個重要指標，通過EUS-FNA的細胞學取樣同樣無法明確[21]。因此，近年來有學者提出使用內鏡去頂技術可以彌補EUS-FNA的不足，獲得足夠的組織樣本從而明確診斷，其并發癥較EUS-FNA明顯減少[22]，但目前仍未得到廣泛應用，其臨床價值還需更大樣本的研究評估。

免疫組化仍是目前確診GIST最重要的手段。95%的GIST表現為CD117陽性，60%～70%的GIST表現為CD34陽性。近年來研究發展的DOG1與CD117具有相同的診斷靈敏度，并且可診斷CD117陰性和/或PDGFR-a陰性的GIST[23]。NCCN指出DOG1可用于單獨依靠CD117不能明確診斷的GIST。

圖4　增強CT示脾胃間巨大軟組織占位，內可見低密度壞死灶，增強后病灶可見明顯強化，胃底部黏膜未見明顯增厚。術后病理證實為胃間質瘤，高度危險。

4　神經內分泌腫瘤

神經內分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm, NEN）在臨床較少見，以胰腺最為高發，其次為闌尾、直腸、小腸、胃、食管和膽囊。胃腸道NEN的臨床表現多種多樣，主要與腫瘤分泌的激素及其活性有關，亦與腫瘤所在部位及累及的范圍有關。如類癌多伴有5-羥色胺分泌過多的表現，如皮膚潮紅、哮喘、腹瀉、心內膜纖維化、三尖瓣病變等。而臨床上有很大一部分腫瘤由于分泌的物質缺乏活性或者分泌量不足，這些腫瘤往往只表現為局部的腫塊或（和）轉移病灶，即無功能性腫瘤。2010年的WHO分類是基于所有胃腸道胰腺NEN都具有潛在惡性這一觀點，不同的是其發生轉移的概率。胃NEN雖然少見，但由于其潛在惡性傾向和較差的預后，在臨床上需要特別警惕，同時應根據不同類型NEN及不同臨床需求選擇合適的檢查手段。

直徑大于1 cm的胃NEN在MDCT上常表現為胃壁的局部增厚、隆起、軟組織塊影（圖5），體積大者常見壞死，中度強化，體積越大檢出率越高。胃NEN的MDCT表現缺乏較特異的征象，臨床上亦缺乏較特征的表現，MDCT檢查的更大意義在于分期。MRI在顯示胰腺、肝臟NEN或轉移具有較大價值，尤其是一些MDCT難以定性的病變可行MRI檢查，但對胃NEN的診斷價值不大。EUS主要對胰腺NEN具有明顯優越性，但EUS-FNA對胃NEN術前分期也有重大意義。近年來國內逐漸開展的生長抑素受體閃爍成像（somatostatinreceptor scintigraphy, SRS）對胃NEN的靈敏度可超過75%，而融合了PET/CT的SRS具有更高的敏感性和特異性，在探測轉移灶方面存在明顯優勢，在探測病灶、腫瘤分期、指導治療方案等方面的應用存在肯定的臨床價值[24]。

圖5　增強CT冠狀位重建顯示胃壁稍厚，幽門管處可見一結節狀影，沿管壁生長，明顯強化。術后病理證實為胃NEN G2

5　結語

胃部的其他腫瘤如血管球瘤、神經鞘瘤、異位胰腺等在臨床中所見不多，其有關的文獻報道多是病例報道，目前尚無全面、大樣本影像學特征的文獻總結。雖然它們的影像學表現不盡相同，但在臨床實際工作中大多都以MDCT和EUS作為胃腫瘤的重要影像檢查手段，并結合其它方法如PET、內鏡等做出較準確的診斷，從而指導臨床治療。相信隨著各種影像學技術的飛速發展，胃部腫瘤的診斷也必將取得進一步的突破。

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