小腸影像學(xué)新進展與臨床應(yīng)用

竇婭芳 梁宗輝

（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院　上海　200040）

小腸在消化道中最長，走行彎曲，活動度大。小腸疾病的發(fā)病率近年來有增加的趨勢，而在診斷上存在一定的困難。傳統(tǒng)的小腸疾病診斷方法主要是口服鋇劑小腸造影和小腸插管灌腸，能較好地顯示腸壁黏膜和腸管形態(tài)，但其病變檢出率低、靈敏度不高，且后者操作復(fù)雜，目前已很少使用。普通內(nèi)鏡難以觀察全部小腸，近年來臨床開始采用的膠囊內(nèi)鏡也只能觀察其腔內(nèi)情況，且價格昂貴、易在腸管狹窄處嵌頓，故在不少小腸疾病的診斷中應(yīng)用受限。同時，所有上述檢查方法都不能直接顯示腸壁全層和腔外結(jié)構(gòu)，遠不能滿足臨床對疾病的定性、分期和并發(fā)癥診斷的需要。

近年來迅速發(fā)展的多層螺旋CT（multidetector-row computed tomography，MDCT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），以其快速、薄層掃描和強大的后處理功能，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。對小腸疾病而言，MDCT和MRI能夠清晰顯示小腸壁和腸管外病變，能夠?qū)Σ∽兎秶⑿再|(zhì)和分期作出全面準(zhǔn)確評價，將小腸疾病的診斷提高到一個新水平。口服法MDCT小腸造影（MDCT enterography，MDCTE）和磁共振小腸造影（MR enterography，MRE）作為小腸病變新的檢查方法由此產(chǎn)生，并在臨床上得到更為廣泛的應(yīng)用。

1　影像學(xué)檢查方法

無論采用何種影像學(xué)技術(shù)，理想的腸道擴張、靜脈內(nèi)陽性對比劑的應(yīng)用及薄層掃描是較好檢測小腸的前提條件[1-2]。為使小腸擴張理想，需要使用腸道對比劑和解痙劑。目前采取兩種方法進行腸道的充盈：灌腸法造影是將對比劑直接經(jīng)鼻-空腸管注入近端空腸內(nèi)，而口服法造影通過口服大量腸道對比劑來充盈腸道。由于口服法造影可彌補灌腸法造影的鼻-腸置管引起患者不適的缺陷，耐受性較高，檢查時間較短，已作為小腸檢查的首選方法[2-3]。目前推薦使用解痙劑以提高小腸的順應(yīng)性、擴張度，減少蠕動[4-6]，常用的解痙劑包括甲硫酸戊哌啶酯[4-5]，東莨菪堿， 或胰高血糖素[6-7]。但對于一些禁忌證，解痙劑須謹慎使用。此外，為避免將外來物體或糞便誤認為小腸腫塊，須進行腸道準(zhǔn)備，包括檢查前24 h少渣飲食或檢查前晚使用通便劑[8]，檢查前3 h大量、快速飲水[2]。

1.1　MDCTE

MDCTE用于可疑小腸疾病的檢查，需中性對比劑擴張腸道并結(jié)合靜脈內(nèi)注射碘劑進行增強掃描[1,6]。腸道中性對比劑是指對比劑的衰減值接近于水（如10～30 Hu），可更好地顯示腸壁。一般采用室溫純水作為腸道對比劑[1,8]，其他的中性腸道對比劑如水-甲基纖維素溶液，0.1%硫酸鋇稀釋液或者現(xiàn)成的商品混合制劑[8]，成分包括0.1%硫酸鋇稀釋液、山梨醇以及膠質(zhì)類物質(zhì)。水可減少粘度，且費用低廉，最為常用。但是對于腎臟或心臟衰竭的患者，因液體可能過量，單純水溶液為禁忌。如無特別的禁忌證，掃描前1 min靜注解痙劑。

MDCT掃描獲得的橫斷面原始圖像，經(jīng)過后處理得到冠狀面圖像，以便于對小腸、腸系膜和腸道周圍結(jié)構(gòu)進行全方位的觀察。后處理技術(shù)主要包括多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）、曲面重組法、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積積分技術(shù)（volume rendered technique，VRT）、CT仿真內(nèi)鏡、CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）等。MPR、MIP圖像可在任意軸向和角度旋轉(zhuǎn)，多方位觀察。MPR冠狀位、矢狀位能直接反映病變大小、血供、腸管浸潤范圍和腸管周圍情況，清楚地顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系和有無局部及遠處轉(zhuǎn)移等，并對腸周脂肪層的密度改變反映直觀；MIP還可顯示病變與周圍大血管的關(guān)系，有利于腸系膜血管的檢查，了解腫瘤的供血動脈及引流靜脈，對于小腸病灶的定位、病灶累及范圍及手術(shù)指征的掌握具有重要意義；CTA是診斷腸缺血的首選方法，VRT對顯示缺血腸系膜血管的改變有重要價值。

1.2　MRE

最近十多年來，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，腹部MRI已得到廣泛應(yīng)用，在目前國際及國家指導(dǎo)方針中，甚至推薦MRI為小腸檢查的參考標(biāo)準(zhǔn)，作為克隆病的小腸影像學(xué)檢查方法[9]。腸腔內(nèi)對比采用黑腔技術(shù)[10-11]，該技術(shù)類似于CT口服法造影，采用甲基纖維素或甘露醇溶液充盈及擴張腸管。采用靜脈注射釓對比劑，在對比劑注射后約60 s腸壁出現(xiàn)強化。T1WI的腸腔內(nèi)水溶液呈低信號，增強后可見腸壁強化，因此稱之為“黑腔”。產(chǎn)生了與CT口服法造影相對的MRI灌腸掃描(MRE)，同時，利用MR的水成像技術(shù)可以直接得到腸道的三維圖像。口服法MRE無輻射，尤其在患者年齡較輕時，該檢查方法較好[12]。MRE的優(yōu)勢在于直接多平面成像，原始圖像也可以通過MPR、MIP等方法進行重建處理。

1.3　CT與MRI的優(yōu)缺點

CT較MRI的主要優(yōu)點是檢查時間短、費用低、空間分辨率高，且患者依從性較好。而MRI優(yōu)點在于軟組織對比較好，靜脈釓螯合物對比增強后，利于病灶檢出和顯示腫瘤。另外，MRI可更好對小腸腫瘤定性。

MRI較CT優(yōu)點還包括更好地反映小腸腫瘤本質(zhì)。如血管瘤T2加權(quán)呈典型明顯高信號[13-14]，而脂肪瘤或含脂肪成分的腫瘤T1加權(quán)上均呈高信號[15]。脂肪成分可進一步通過結(jié)合其他序列如T1加權(quán)上的同相位、反相位確診[16-17]。

MRI較CT的缺點是無法進行薄層掃描，若MRI采用薄層掃描，其產(chǎn)生的信號較差，信噪比較低，所以空間分辨率低于CT。MR造影的禁忌證包括幽閉恐懼癥、起搏器及一些植入的金屬裝置[18]。MRI缺點還包括檢查時間較CT長，一般64層及以上CT設(shè)備掃描腹部及盆腔需12 s，而不同MR序列大約需要20 min。

2　MDCTE和MRE的臨床應(yīng)用

MDCTE能全景式、多方位展示小腸腸道、腸系膜和系膜血管，對小腸疾病的診斷具有重要價值。小腸腫瘤、炎癥、腸梗阻等在MDCTE上具有特征性表現(xiàn)的病變；既往難以診斷的疾病，如腸道變異、血管栓塞或扭轉(zhuǎn)、腸道外疾病累及小腸等，也能通過MDCTE得到診斷。

MRE與MDCTE都是斷層影像方法，都可在任何平面上觀察腹腔情況，避免因腸管重疊而帶來的問題，顯示小腸腸壁、整個腹部及盆腔更多細節(jié)（圖1），其優(yōu)點在于可發(fā)現(xiàn)腸外異常，同樣在小腸梗阻（圖2）、腫瘤、炎癥等病變中具有良好的敏感性和特異性，尤其是對腸梗阻的診斷，可借助MR水成像技術(shù)直接獲得腸道的二維和三維圖像，結(jié)合增強掃描，有助于腸梗阻性質(zhì)和原因的判斷。

圖1　正常小腸的MRE，冠狀面T2WI圖像（左：平掃）可見充滿造影劑的小腸腸管、形態(tài)、走形及周圍結(jié)構(gòu)均顯示清晰；MR水成像（右：增強）直接得到小腸的三維圖像。

圖2　小腸麻痹性梗阻的MR，冠狀面T2WI圖像（左：平掃）顯示腸道明顯擴張積液；三維MR水成像（右：增強）顯示擴張的腸管。

3　斷層影像與其他影像學(xué)檢查的比較

MDCTE及MRE較傳統(tǒng)X線造影的本質(zhì)上優(yōu)點在于，可在任何平面上觀察腹腔情況，避免因腸管重疊而帶來的問題。MR采用不同序列、各平面上獲得參數(shù)，CT造影可進行多平面重建，更好地顯示小腸解剖結(jié)構(gòu)。

對疑似小腸腫瘤的首選影像學(xué)檢查，取決于患者的臨床和生物學(xué)表現(xiàn)。膠囊內(nèi)鏡檢測血管畸形，被證實優(yōu)于其他影像學(xué)技術(shù)，因此若病人表現(xiàn)為隱匿性胃腸道出血，則將其作為首選檢查[19]。對非特異性的腹痛或輕度梗阻癥狀，首選方法仍為MDCTE。膠囊內(nèi)鏡對黏膜下腫瘤，如胃腸道間質(zhì)瘤僅可顯示細微異常，因此CT和MR可使小腸達到最佳擴張程度，并結(jié)合靜脈對比劑有助于診斷[20]。但對于發(fā)現(xiàn)累及黏膜的腫瘤如類癌等，膠囊內(nèi)鏡較好[21]。

通過包括膠囊內(nèi)鏡在內(nèi)的影像檢查，可獲得更全面的小腸影像學(xué)表現(xiàn)。膠囊內(nèi)鏡對病變的顯示相對主觀，對腫瘤定位較困難，這與膠囊內(nèi)鏡僅顯示黏膜層而無法檢測黏膜下腫瘤有關(guān)。此外，CT和MRI能夠同時觀察腸道其他臟器如肝臟等的病變，尤其是腸道腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時，更突顯了斷面成像技術(shù)的優(yōu)勢。

4　小結(jié)

盡管現(xiàn)在有很多敏感的、直接和間接的技術(shù)可以應(yīng)用，但是小腸疾病的診斷仍是一個難點。長期以來，小腸疾病的診斷主要依據(jù)X線鋇劑造影，但許多小腸疾病不但向腔內(nèi)發(fā)展，還穿透腸壁向腔外浸潤，MDCTE及MRE可非常直觀地顯示這些病變。MDCT和MRI的優(yōu)質(zhì)圖像能清晰反映腸壁和腸腔外的病變，因此將傳統(tǒng)的X線檢查和MDCTE與MRE技術(shù)結(jié)合起來，就能全面反映小腸病變的部位、范圍和性質(zhì)，將小腸疾病的診斷提高到一個新水平。隨著科學(xué)技術(shù)的進步以及各種影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，MDCTE和MRE對小腸疾病的診斷將會更加完善，其臨床應(yīng)用也會更加廣泛。

[1] Boudiaf M, Jaff A, Soyer P,et al.Small bowel diseases:prospective evaluation of multidetector row helical CT enteroclysis in 107 consecutives patients[J].Radiology, 2004,233(2): 338-344.

[2] Macari M, Megibow AJ, Balthazar EJ.A pattern approach to the abnormal small bowel: observations at MDCT and CT enterography[J].AJR Am J Roentgenol, 2007, 188(5): 1344-1355.

[3] Paulsen SR, Huprich JE, Fletcher JG,et al.CT enterography as a diagnostic tool in evaluating small bowel disorders:review of clinical experience with over 700 cases[J].Radiographics, 2006, 24(3): 641-657.

[4] Pilleul F, Penigaud M, Milot L,et al.Possible smallbowel neoplasms: contrast-enhanced and water-enhanced multidetector CT enteroclysis[J].Radiology, 2006, 241(3):796-801.

[5] Soyer P, Boudiaf M, Fargeaudou Y,et al.Celiac disease in adult:evaluation with MDCT-enteroclysis[J].Am J Roentgenol, 2008, 191(5): 1483-1492.

[6] Romano S, De Lutio E, Rollandi GA,et al.Multidetector computed tomography enteroclysis (MDCT-E) with neutral enteral and IV contrast enhancement in tumor detection[J].Eur Radiol, 2005, 15(6): 1178-1183.

[7] Schmidt S, Felley C, Meuwly JY,et al.CT enteroclysis:technique and clinical applications[J].Eur Radiol, 2006,16(3): 648-660.

[8] Maglinte DD, Sandrasegaran K, Lappas JC,et al.CT enteroclysis[J].Radiology, 2007, 245(3): 661-671.

[9] Schreyer AG, Ludwig D, Koletzko S,et al.Updated German S3 guideline regarding the diagnosis of Crohn’s diseaseimplementation of radiological modalities[J].Rofo, 2010,182(2): 116-121.

[10] Ajaj W, Pelster G, Treichel U,et al.Dark lumen magnetic resonance colonography: comparison with conventional colonoscopy for the detection of colorectal pathology[J].Gut,2003, 52(12): 1738-1743.

[11] Schreyer AG, Golder S, Scheibl K,et al.Dark lumen magnetic resonance enteroclysis in combination with MRI colonography for whole bowel assessment in patients with Crohn’s disease: first clinical experience[J].Inf lamm Bowel Dis, 2005, 11(4): 388-394.

[12] Schreyer AG, Stroszczynski C.Radiological imaging of the small bowel[J].Dig Dis, 2011, 29(Suppl 1): 22-26.

[13] Kazama T, Kurihara Y, Tani I,et al.MR appearance of the small bowel hemangioma[J].J Comput Assist Tomogr, 2000,24(4): 655-656.

[14] Mechri M, Soyer P, Boudiaf M,et al.Small bowel involvement in blue rubber bleb nevus syndrome:MR imaging features[J].Abdom Imaging, 2009, 34(4): 448-451.

[15] Kwak HS, Kim CS, Lee JM.Small intestinal angiolipoma:MR imaging appearance[J].Abdom Imaging, 2003, 28(4): 515-517.

[16] Delfaut EM, Beltran J, Johnson G,et al.Fat suppression in MR imaging: techniques and pitfalls[J].Radiographics, 1999,19(2): 373-382.

[17] Kazama T, Kurihara Y, Tani I,et al.MR appearance of the small bowel hemangioma[J].J Comput Assist Tomogr, 2000,24(4): 655-656.

[18] Shellock FG, Spinazzi A.MRI safety update 2008: part 2, screening patients for MRI[J].Am J Roentgenol, 2008,191(4): 1140-1149.

[19] Maglinte DD.Capsule imaging and the role of radiology in the investigation of diseases of the small bowel[J].Radiology,2005, 236(3): 763-767.

[20] Ponsaing LG, Kiss K, Loft A,et al.Diagnostic procedures for submucosal tumors in the gastrointestinal tract[J].World J Gastroenterol, 2007, 13(24): 3301-3310.

[21] Filippone A, Cianci R, Milano A,et al.Obscure gastrointestinal bleeding and small bowel pathology:comparison between wireless capsule endoscopy and multidetector row CT enteroclysis[J].Abdom Imaging, 2008,33(4): 398-406.