連續性血液凈化治療頑固性心力衰竭的臨床觀察

李 潔，范鐵兵

頑固性心力衰竭（心衰）是指經過利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑、正性肌力藥物等常規藥物治療后，癥狀和體征仍難以有效改善的心力衰竭。連續性血液凈化［1］是指利用凈化裝置通過體外循環方式清除體內代謝產物、異常血漿成分以及蓄積在體內的藥物、毒物，以糾正機體內環境紊亂的一組治療技術。目前，臨床中有部分心力衰竭患者經過常規治療后仍難以改善心衰癥狀及體征，為探討更加完善、科學的治療方法，進行了連續性血液凈化治療頑固性心力衰竭的臨床觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年4月—2012年4月入住我院的52例頑固性心力衰竭患者，其中男25例，女27例，年齡68歲～87歲（77.35歲±5.21歲）。依據患者是否接受血液凈化治療分為對照組和治療組。兩組患者在年齡、性別、心功能分級等方面的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均符合頑固性心力衰竭診斷標準以及美國紐約心臟病學會（NYHA）提出的心力衰竭分級［2］屬Ⅳ級者。

1.2 方法 對照組予常規抗心力衰竭治療。治療組在對照組的基礎上加用連續性床旁血液凈化治療。連續性床旁血液濾過方法：行股靜脈穿刺術，留置單針雙腔靜脈導管，建立臨時血管通路，使用德國貝朗血液濾過機（Diapact CRRT）及配套的濾器、管路，選擇連續性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）模式，應用肝素鹽水（肝素鈉3 mL＋氯化鈉3 000 m L）進行管路預沖洗，選用前置換方式輸入置換液，參數設置分別為：血流速50 mL／min～100 mL／min，置換液流速30 m L／（kg·h），超濾率200 mL／h～300 m L／h。常規采用肝素鈉抗凝，血液濾過開始前15 min予肝素鈉0.8 m L入壺，繼而血液凈化開始時予肝素鈉（肝素鈉2 m L＋氯化鈉48 m L）2 m L／h泵入抗凝；對有出血風險者，依據出血風險的高低，采用降低肝素鈉抗凝劑量或無抗凝方式。血液濾過過程中管路堵塞后予更換濾器及配套管路，病情危重者可持續濾過48 h～72 h，直至臨床癥狀完全緩解。治療過程中監測血氣分析、血常規、凝血四項、電解質、血糖等。治療開始后0.5 h開始第1次監測，其后每4 h監測1次，必要時縮短監測時間。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者心率（HR）、左室射血分數（LVEF）、每分輸出量（CO）、心臟指數（CI）、心功能分級等臨床指標以及癥狀、體征的改善情況，同時治療過程中密切觀測不良事件的發生情況。

1.4 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］制定。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級以上者；有效：心功能提高1級，但不及2級者；無效：心功能提高不足1級者；惡化：心功能惡化1級或1級以上。

1.5 統計學處理 使用SPSS17.0統計軟件處理，計量資料用均數±標準差±s）表示，組間比較用t檢驗，等級變量資料用Ridit分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較（見表1）

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組心臟相關指標比較 兩組治療前HR、LVEF、CO、CI差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療組治療后 HR、LVEF、CO、CI與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組心臟相關指標比較±s）

表2 兩組心臟相關指標比較±s）

組別 n HR（次／min） LVEF（%） CO（L／min） CI［L／（min·m2）］治療組 治療前 26 120.31±17.08 39.48±9.51 2.98±0.94 2.28±0.73治療后 26 88.26±11.511） 59.32±8.741） 4.65±1.221） 3.37±0.501）對照組 治療前 26 121.22±16.97 39.52±9.20 2.92±0.87 2.19±0.67治療后 26 117.35±13.72 44.56±7.35 3.18±1.10 2.43±0.54與對照組治療后比較，1）P＜0.05

3 討 論

頑固性心力衰竭是心力衰竭的終末階段，以低血壓、呼吸困難、嚴重水腫等為主要臨床特征。目前臨床上廣泛采用的強心、利尿、擴血管等治療方法，對部分患者心力衰竭的控制和改善收效甚微，因此為探索行之有效的治療方式是亟需解決的難題。

1977年Kramer首次將連續動靜脈血液濾過用于治療急性腎衰竭合并水鈉潴留的患者。近年來，隨著研究的不斷深入，有研究表明［4］，連續性靜脈靜脈血液凈化治療措施能夠連續、緩慢、等滲的減輕頑固性心力衰竭患者過多的液體負荷，同時減少肺水，改善患者氧合，緩解氣促、呼吸困難等臨床癥狀，進而改善頑固性心力衰竭患者的心功能，并且能夠維持機體循環系統、呼吸系統以及機體內環境的穩態。此外，連續性血液凈化治療尚可清除體內炎癥因子、心肌抑制因子，降低神經內分泌因子及血漿腎素活性，從而增加左室射血分數及心輸出量，改善心功能。

本研究表明，頑固性心力衰竭患者在常規治療的基礎上加用連續性血液凈化治療可顯著提高臨床療效，改善心功能及臨床癥狀、體征，對于維持血流動力學的穩定、重要臟器的血液灌注以及機體內環境的穩態具有重要意義。這表明應用連續性血液凈化技術治療頑固性心力衰竭是客觀有效的。但是，由于客觀因素的制約，本研究納入的病例數量較少，其結果有待于多學科、多中心、大樣本的進一步研究與探討。

［1］ 邱海波.ICU主治醫師手冊［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2007：356.

［2］ 陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008，169-170.

［3］ 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：112-125.

［4］ 王質剛.血液凈化學［M］.第3版.北京：北京科學技術出版社，2010：424-475.