苓瀉強(qiáng)心湯治療陽(yáng)虛水泛型擴(kuò)張型心肌病70例

閻 誼

擴(kuò)張型心肌病（DCM）是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病。DCM是心肌疾病的常見(jiàn)類型，是心力衰竭的第三位原因。除心臟移植外目前尚無(wú)特效的藥物和治療手段。治療目的是有效控制心力衰竭、緩解免疫介導(dǎo)的心肌損害，提高患者生活質(zhì)量和生存率。近年來(lái)對(duì)擴(kuò)張型心肌病左心功能不全患者在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用苓瀉強(qiáng)心湯，觀察對(duì)患者心功能的影響，探討苓瀉強(qiáng)心湯對(duì)擴(kuò)張型心肌病心功能不全臨床療效的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年3月—2012年2月咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院部擴(kuò)張型心肌病患者135例，男性92例，女性43例，年齡36歲～62歲。經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、胸部X線攝片、心電圖與多普勒超聲心動(dòng)圖等檢查。心功能分級(jí)參照紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA），Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)122例。排除伴有冠心病、高血壓病或其他器質(zhì)性心臟病患者。入選135例按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組（70例）與對(duì)照組（65例）。兩組臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［1］標(biāo)準(zhǔn)，辨證為陽(yáng)虛水泛型。西醫(yī)診斷參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［2］，心功能分級(jí)參照紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合擴(kuò)張型心肌病心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18歲～65歲，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他器質(zhì)性心臟病所致心力衰竭者；由于肝、腎等重要臟器衰竭導(dǎo)致心力衰竭者；妊娠及哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者；合并有肝腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等原發(fā)嚴(yán)重疾病者；有精神疾患者；合并有嚴(yán)重心律失常、感染、未控制的高血壓、心源性休克者。

1.5 治療方法 兩組均給予西藥常規(guī)治療，包括限制鈉鹽，減少體力活動(dòng)，給利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、洋地黃、硝酸酯類等。治療組在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上給予苓瀉強(qiáng)心湯劑，組方：茯苓12 g，豬苓12 g，澤瀉15 g，葶藶子15 g，熟附子6 g，黃芪30 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，黨參18 g，桂枝12 g，水蛭6 g。每日一劑，2次／天，14 d為一個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)用藥前后血尿常規(guī)及肝腎功能、腦鈉肽（BNP）、心電圖、胸片檢查，觀察安全性指標(biāo)、臨床癥狀、體征，評(píng)定心功能改善程度，用二維超聲心動(dòng)圖測(cè)定心功能指數(shù)變化。1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按NYHA心功能分級(jí)方法，顯效：心功能改善≥2級(jí)，心功能未達(dá)到Ⅰ級(jí)，心衰癥狀明顯改善，水腫消失或明顯減輕，肺部啰音消失或減少；有效：心功能改善≥1級(jí)，心功能未達(dá)到Ⅰ級(jí)，心衰癥狀減輕，水腫減輕，肺部啰音減少；無(wú)效：心功能無(wú)變化，癥狀體征無(wú)改善或死亡。中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：主次癥基本或完全消失，治療后癥候積分為0或減少≥70%；有效：治療后癥候積分減少≥30%；無(wú)效：治療后癥候積分減少≤30%；加重：治療后癥候積分超過(guò)治療前癥候積分。1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0分析，有效率比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心功能療效 治療組心功能改善總有效率94.2%，對(duì)照組心功能改善總有效率81.5%，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。苓瀉強(qiáng)心湯可以明顯改善擴(kuò)心病陽(yáng)虛水泛型心功能不全患者的心功能及提升左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。詳見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者治療前后LVEF變化±s） %

表2 兩組患者治療前后LVEF變化±s） %

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表3 兩組患者心功能療效比較

2.2 兩組患者中醫(yī)癥候療效 治療組總有效率92.8%，對(duì)照組總有效率70.7%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），苓瀉強(qiáng)心湯可以明顯改善擴(kuò)心病陽(yáng)虛水泛型患者的癥狀。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者中醫(yī)癥候積分療效

3 討 論

擴(kuò)心病的治療原則是阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害，有效地控制心力衰竭和心律失常，預(yù)防猝死和栓塞，提高擴(kuò)心病患者的生活質(zhì)量和生存率。近年來(lái)，隨著對(duì)疾病認(rèn)知的提高及藥物或非藥物治療的廣泛開(kāi)展，多數(shù)擴(kuò)心病患者癥狀得以改善，但仍有部分患者進(jìn)展為心衰晚期，等待心臟移植挽救生命。心衰病名首見(jiàn)于西晉王叔和《脈經(jīng)》：“心衰則伏，肝微則沉，故另脈伏而沉”。最早可以追溯到《內(nèi)經(jīng)》，雖無(wú)心衰病名，但有相關(guān)癥狀和病機(jī)的論述。心衰是“因心病日久，陽(yáng)氣虛衰，運(yùn)行無(wú)力，或氣滯血瘀心脈不暢，血瘀水亭，以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的脫病類疾病”［1］。其基本病機(jī)為心之氣血陰陽(yáng)虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，心血不運(yùn)，血脈瘀阻。病位在心，與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)。病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)。臨床多見(jiàn)陽(yáng)虛水泛型。心陽(yáng)虛衰，營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化失常，氣化不利，不能推動(dòng)血運(yùn)致脈絡(luò)瘀阻，“血不利則為水”，導(dǎo)致水濕泛濫形成水腫，心陽(yáng)虛衰，無(wú)力貫心脈而行氣血，主息道以司呼吸，則見(jiàn)心悸、氣短，動(dòng)則尤甚，口唇紫紺，頸部青筋怒張。營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、血瘀、水蓄三者相互影響，形成惡性病理循環(huán)，導(dǎo)致難治性心衰。治瘀需調(diào)氣，氣調(diào)瘀易去，通過(guò)改善血流動(dòng)力學(xué)異常，延緩心室重構(gòu)，干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌，改善癥狀，改善生存質(zhì)量，降低病死率。苓瀉強(qiáng)心湯中茯苓、豬苓、澤瀉、葶藶子利水消腫，桂枝辛溫通絡(luò)，通陽(yáng)化氣，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，熟附子溫通心腎，水蛭活血利水，白術(shù)健脾利水，白芍養(yǎng)陰健脾，葶藶子與黃芪合用有利水不傷正，瀉肺之邪，又補(bǔ)肺氣，雙向調(diào)節(jié)。全方共奏溫陽(yáng)益氣活血利水之功。現(xiàn)代藥理研究，葶藶子水提物具有顯著強(qiáng)心和增加冠脈血流量的作用，但不增加心肌耗氧量［1］，茯苓素具有和醛固酮及其拮抗劑相似的結(jié)構(gòu)→拮抗醛固酮活性；豬苓具有利尿作用，其機(jī)制為抑制腎小管對(duì)水及電解質(zhì)，特別是鈉、鉀、氯的重吸收；澤瀉對(duì)多種動(dòng)物及人具有顯著利尿作用，其機(jī)制為：①直接作用于腎小管的集合管，抑制K＋的分泌，同時(shí)抑制Na＋的重吸收；②增加血漿心鈉素的含量；③抑制腎臟Na＋-K＋-ATP酶的活性，減少Na＋重吸收等。附子具有強(qiáng)心抗休克作用；白芍能顯著增加心肌血流量，提高心肌耐缺氧能力；白術(shù)中的雙白術(shù)內(nèi)酯對(duì)豚鼠離體心房肌有負(fù)性肌力及負(fù)性頻率作用［4］，黨參具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量、抗休克的作用；黃芪具有增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能作用，有類激素作用；水蛭具有抗凝血和抗栓作用。本觀察結(jié)果顯示苓瀉強(qiáng)心湯聯(lián)合西醫(yī)綜合治療能更顯著改善擴(kuò)心病陽(yáng)虛水泛型患者的臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善心功能，治療機(jī)制可能與苓瀉強(qiáng)心湯增強(qiáng)心肌收縮力、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活、抗休克；提高心肌耐缺氧能力、類激素樣作用有關(guān)，從整體上改善血流動(dòng)力學(xué)，延緩心室重構(gòu)，干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌，改善生存質(zhì)量，降低病死率。

［1］ 張伯禮，薛博瑜.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：88-93.

［2］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第9版.北京.人民衛(wèi)生出版社，1993：1225.

［3］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2005：164.

［4］ 周海虹.白術(shù)提取物對(duì)子宮平滑肌作用的研究［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，12（4）：39-40.