5例自發性冠脈夾層臨床表現特點及處理

郭海平，蘇 波，周文燕，崔淑萍，李 颯，佟秋燕，郝金小，江明紅，劉兆川

冠脈自發性夾層是一種少見的冠脈疾病，在臨床工作中容易被誤診、漏診。現將我院2006年8月—2013年5月3 012例造影患者中5例自發性冠脈夾層患者臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年8月—2013年5月我院3 012例造影患者中共發現5例冠脈自發性夾層，發生率0.166%；其中不穩定型心絞痛2例，急性心肌梗死3例；男性1例，女性4例，最小年齡28歲，最大年齡45歲；發生右冠脈4例，前降支1例；其中4例患者進行了冠脈介入治療，1例藥物對癥治療；5年隨訪無復發病例，無死亡病例。4例支架植入患者在12月后行320CT冠脈成像檢查，支架通暢，未見明顯狹窄，未發現新的夾層；口服藥物患者無特殊主訴，未進一步檢查。

1.2 方法 經冠脈造影證實屬于冠脈自發性夾層的患者，根據影像學特點、病史采用介入或藥物保守治療。急性心肌梗死患者2例給予支架治療，1例給藥物對癥治療；2例不穩定型心絞痛患者，造影后發現夾層導致血流緩慢，TIMI2級，給介入治療。術中患者均采用BMW導絲通過病變，不采用超滑導絲或硬導絲。患者術后常規給雙抗血小板、調脂、β受體阻滯劑及ACEI或ARB類藥物治療1年以上，以后根據具體病情調整用藥。

2 結 果

5例患者中，4例患者病變發生于右冠脈，1例患者病變發生于前降支。詳見表1。

表1 5例患者基本情況

3 討 論

冠脈自發夾層是一種少見的冠脈疾病［1］，其臨床檢出率0.1%～0.28%，本組檢出率0.166%。國外報道女性占75%，年齡35歲～46歲。張立等［2］在504例患者中發現3例冠脈夾層，女性2例，年齡46.6歲。本組患者平均年齡39歲，明顯低于相關臨床報道。自發性冠脈夾層常見于育齡期女性，通常不伴冠心病危險因素，左冠狀動脈發生率明顯高于右冠狀動脈。本組5例患者中，4例夾層發生于右冠脈，僅1例發生在前降支，可能與臨床研究樣本少有關；4位女性均為中青年，無冠心病危險因素，發病后均有“典型”心絞痛或心肌梗死臨床表現。

引起自發性冠脈夾層的發病機制尚不完全清楚［3］。可能與育齡期體內激素水平改變、動脈壁中層囊性壞死、血管局部炎癥和結締組織缺陷等因素有關，主要表現為冠脈內膜自發撕裂或冠脈出血造成血管夾層，影響或阻斷冠脈血流。該組患者中，4位女性均為育齡期婦女，其中一位患者服用雌激素治療功能性子宮出血，不能排除藥物引起自發性夾層的可能。對于服用雌激素治療的育齡期患者出現胸痛癥狀要高度重視，應考慮是否存在冠脈自發性夾層。關于冠脈自發性夾層治療目前沒有指導性建議，其治療策略主要取決于患者臨床癥狀、血流動力學狀態及夾層累計的冠脈位置和數量。主要治療方法有：①內科保守治療，經過藥物治療后可自行愈合，亦可長期存在。②支架植入術是目前首選的，也是最重要的治療冠脈夾層方法。當冠脈造影發現有自發性夾層時，可根據病變情況先行經皮冠狀動脈腔內成形術或直接支架植入術，使支架覆蓋整個夾層，防止夾層擴大，穩定血管腔。③冠脈旁路移植術，主要針對左冠狀動脈主干夾層或復雜病變患者。該組患者中，病變相對簡單，4例采用介入治療，術中均采用BMW導絲，導絲操作動作輕柔，保證走行在血管真腔，否則不可盲目用球囊擴張。

本組觀察的5例患者經5年隨訪，無一例死亡，可能與病變相對簡單，規范用藥有關。對確診的患者給以積極的治療，此類患者出院后應給予密切隨訪，防止夾層再次發生引起猝死。

［1］ Bal ET，Plokker HW，Vanden berg EM，et al．Predictability and Prognosis of PTCA）-induced coronary artery aneurysms［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1991，22：85-88.

［2］ 張立，賀勇，黃德嘉，等.冠狀動脈自發性夾層［J］.華西醫學，2003，18（3）：363-364.

［3］ Vavuranakis G，Latsios D，Tousoulis S，et al．Spontaneous coronarnary dissection as a cause of acute coronary syndrome：Evidence for non-inflammatory underlying mechanisms［J］.Int J Cardiol，2007，114（1）：e24-26.