論醫療改革的倫理本位

陸愛勇

(東南大學人文學院，江蘇南京 211189)

論醫療改革的倫理本位

陸愛勇

(東南大學人文學院，江蘇南京 211189)

從哲學視角反思始于1999年的醫療改革失敗的根本原因，探討醫療改革成功的基礎是中國當代哲學需直面的時代課題。研究發現，醫療制度設計過度理性、倫理缺失是導致改革失敗的最核心的原因。為此，構建醫療衛生改革的倫理內涵，回歸醫改的倫理本質是中國醫療改革成功的哲學基礎。

醫療改革;理性;倫理

醫改在世界范圍內都是一個備受爭議的領域，即便是英國、美國等發達國家也不例外。美國醫療體系的最大問題之一，“在于聯邦政府在醫療保險方面，沒有一項連續性的政策。最需要享受醫療保險的低收入居民，大多都沒有能力購買，這類群體目前已經達到4 600萬，接近美國人口總數的1/6”［1］。相比之下，英國的醫療制度似乎比美國要好，但其缺陷也非常明顯，例如醫療體系官僚化，醫生和病房不足，等候看病的時間太長等等。因此，這兩個國家也面臨著巨大的醫改壓力。

與英美等發達國家相比，中國醫療改革的緊迫性和復雜性都遠甚于前者。這是因為，無論是醫療服務水平、覆蓋范圍，還是居民藥費自付比例及社會公平性，中國醫療體制都遠遜于英美，飽受國際、國內輿論詬病。而自1999年開始施行的醫療改革不僅未能促進中國城鄉醫療資源的優化配置，反而加劇了城鄉差別，導致醫患矛盾異常尖銳，直接威脅到了社會的穩定。與此同時，醫改加重了群眾負擔，成為新時期壓在人民頭上的“三座大山”(醫療、教育與住房)之一，嚴重阻礙了黨和政府“和諧社會”理念的實現。隨著2009年4月衛生部公布新醫改方案，在全國推行近10年的醫改舊方案逐漸淡出人們視野。文獻檢索發現，反思舊醫改失敗原因的文獻不少，但對醫改根源性的研究仍屬寥寥。筆者認為，未能從理性與倫理的關系視角思考醫改，即“醫改能否只受理性驅動?”與“倫理在醫改中到底該扮演何種角色?”是導致研究深度不夠的關鍵原因。鑒于此，本文擬從這一視角探究舊醫改失敗的根源，并嘗試構建醫改成功的哲學基礎。

一、過度理性:醫改失敗的根本原因

(一)理性的作用及其擴張

自文藝復興以來，理性在西方理念中具有無與倫比的地位和價值。理性是現代文明發展的重要推動力。自西方的啟蒙運動始，理性被抬高到至高無上的地位。理性使個體智力、創造力、想象力等得到充分重視和發揮，在理性的推動下，長期飽受貧窮與疾病困擾的西方社會獲得了空前發展，社會財富劇增，人民生活富足。尤為重要的是，西方社會的世界觀和價值觀獲得一次“鳳凰涅磐”。至今，西方仍占據世界道德和價值的制高點。然而，隨著理性滲入西方社會機體的每一個細胞，理性所固有的弊端也毫無保留地展現在世人面前，西方先哲們及當代知名學者都對此表示深深的擔憂，如西方思想家、社會學家馬克斯·韋伯看到了“牢籠”，馬克思看到了“異化”，等等。

理性自身產生的二律背反主要體現在價值理性與工具理性的關系上。在理性帶來發展的同時，又產生了理性的自我膨脹。這種擴張的理性便是工具理性。價值理性是以事物本身為目的，“這種把形式作為達到某種實質目的的手段，或者說是對某種事物的合理性即‘實質合理性”，這種‘實質合理性’即價值理性”。與之相反，“一種理性化的行動類型，即這種行動是由明確設計好的規則所控制的，是指對行動范圍的精確限制，并涉及到專門知識和概念的應用，是指這種行動系統地安排成內部協調一致的整體。這種行動未必含有目的—手段的程式。但它是合理的，因為它具有可計算性，可以用數量核算，并且完全只限于數量的特征，而不涉及任何價值的特征。這是一種不涉及內容本身的合理性，即‘形式的’合理性”［2］。這種不以任何事物的合理性為目的，只是以形式本身為目的的“形式的”合理性即是工具理性。工具理性以“可計算性”、“數量”等為特征，充斥著算計，追求實用性。

理性的過度造成工具理性的擴張，隨之造成的結果便是價值理性的失落。現代生活中，出現了“專家沒有精神，縱欲者沒有心肝”［3］的社會現象，體現出當代物質文明下的文化危機。可見，在現代性社會中，以數字化與實用性為主要特征的工具理性的擴張，使人們越來越遠離基于宗教、習俗和長期習慣等基礎上形成的傳統信念，即是說，一切不符合算計和實用原則的諸如人文關切、價值追求等意義世界的內容便遭到拋棄。

(二)中國醫改的過度理性因素

改革開放后，理性逐漸壟斷中國社會話語權，并逐步過度化、工具化。具體表現為:一是脫離實際的技術官僚在決策領域發揮著越來越重要的作用;二是金錢、權力和市場開始對社會生活領域進行全方位的滲透和“殖民”，即使在西方被視為公共領域的醫療衛生領域也未能逃過此劫。

在此社會大背景下，始于1999年的中國醫改從一開始就表現出強烈的市場原教旨主義色彩。整個醫改制度設計充斥理性的算計，強調效率，倫理、道德等文化因素受到了集體漠視。市場被視為促進中國城鄉醫療資源優化配置，縮小城鄉醫療服務差別，解決群眾看病難問題的“靈丹妙藥”;“GDP”成了考核醫院、衛生防疫等醫療機構質量層次的唯一指標;市場化、商業化成為醫療衛生部門的工作重心。

醫療改革的過度理性最明顯的體現之一是以高效率與高利益為目標，推行醫療機構的市場化、商業化。醫院產權的變更是市場化、商業化的重要體現。2000年2月，國務院辦公廳轉發國務院體改辦、衛生部等8部委《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，之后陸續出臺了《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》等13個配套政策。在政策的支持下，地方政府相繼出現了一系列的醫院產權的改革。2000年3月，宿遷公開拍賣衛生院，拉開了醫院產權改革的序幕;2001年無錫市政府批轉《關于市屬醫院實行醫療服務資產經營委托管理目標責任的意見(試行)的通知》，提出了托管制的構想;2002年初《上海市市級衛生事業單位投融資改革方案》出臺等等。醫院產權化改革的嘗試與探索是醫療改革市場化、商業化的重要舉措。市場化改革是政府和市場作用的重新分配，提高了醫療機構的運轉速度，實現高效率，帶來高效益。

但是，以效率與利益為目標，過度市場化、追求醫療機構的商業化，實質上違背了醫療服務的公益性質。“市場化”造成醫療衛生的公益性大大縮減。醫療產權改革實際上并沒有解決“看病難”、“看病貴”等問題，醫療問題反而成為越來越突出的社會問題。這一社會現象同時也被醫改的決策層所認識，2005年5月，時任衛生部副部長的馬曉華公開批評了公立醫療機構公益性淡化、過分追求經濟利益的傾向，并且著重強調:“應當堅持政府主導，引入市場機制。產權制度改革，不是醫療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進國退。”［4］對于舊醫改失敗的原因，國務院發展研究中心課題組在《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》中，針對舊醫改失敗的原因總結到:“問題的根源在于商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律”，并指出醫療衛生服務的公共品性質與商業化、市場化服務方式之間存在矛盾［5］。醫療衛生服務具有公共性，必須具有公益性。同時，以效率、效益等數字化、量化為醫改的標桿，必然造成醫療機構以利益作為至上追求，病人不是中心。

誠然，醫療服務領域需要理性安排，但工具理性的擴張必然造成價值理性的失落，必然注定醫改的失敗。理性本身并不能代替判斷，而判斷卻需要個體綜合倫理、道德等諸多因素。缺乏倫理約束的理性，必然導致整個醫改最后像一頭失去方向的火車，嚴重偏離了政策預定的軌道。例如，國務院發展研究中心在有關的研究報告中認為，目前中國的醫療衛生體制改革總體上是不成功的［5］。世界衛生組織最近公布的報告也在醫療衛生服務的公平性方面將中國列為倒數第四位［6］。兩份報告從不同層面印證中國醫改并未達到預期要求，過度理性的肥皂泡徹底破滅。

二、倫理本位:中國醫改成功的基礎

從哲學角度而言，醫療問題本質上是倫理道德問題。醫改以人為目的，以個體的生命至善為最高價值目標。正如有學者認為，在衛生經濟的倫理學問題中，“善和公正是生命的終極價值”［7］。因此，回歸醫改的倫理本位，建構醫改的哲學基礎，是醫療衛生改革成功的基石。一方面，倫理道德的規范約束作用，既可確保醫療改革決策過程中的合理性，又可增強醫改政策的可行性，這是解決醫療問題的前提。另一方面，從倫理實體、道德主體上加強引導，喚醒醫療機構實體認同感以及醫務人員的道德認知度，這是解決醫療問題的關鍵。

然而，回顧近些年的醫療衛生改革，在工具理性擴張背景下，價值理性諸如倫理道德等因素在醫改決策階段和實行階段的作用日趨式微。主要表現為醫療改革過程中人文關懷缺失;醫療機構作為倫理實體的倫理性不夠;醫務人員的道德責任感低。可見，擺脫舊醫改所面對的過度理性，建構醫改的倫理本位直接關系新醫改的成功與否。在當前中國社會轉型的背景下，應從以下三個方面構建醫療衛生改革的倫理內涵，從而解決醫療過程中的諸多問題，成就新醫改。

(一)加強醫療改革過程中的人文關懷

人文關懷是指對他人的生存狀況的關注，對他人的尊嚴和符合人性的生活條件的肯定，對人類解放和自由的追求等等，它體現的是一種人文精神［8］。康德的四大問題充分體現了對“人”的關注:我能夠知道什么?我應當做什么?我可以期望什么?人是什么?康德曾經指出:前三問都與最后一問有關，前三問的結果就是最后一問的答案。而前三個問題都表現對人的命運的關切和對人的自由尊嚴的追求，最終都關涉到最后一問的“人”上。總體來說，人只能作為目的，而不是工具。因此，要尊重人的生命、情感、意志本能的意義和價值，把人當作有價值的追求目標。

中國哲學智慧中歷來有注重人文關懷的傳統。中國思想的源頭《周易》(《周易·賁辭》)強調以“人文”治理天下:“文明以止，人文也。觀乎天文，以察時變;觀乎人文，以化成天下。”儒家思想中也有濃厚的人文關懷意識。孔子說:仁者“愛人”(《論語·顏淵》)，“己欲達而達人，己欲立而立人”(《論語·雍也》);孟子說:“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼。”(《孟子·梁惠王》)道家思想中也有對他人的關愛意識，《老子》也認為，“我有三寶，持而保之。一曰慈，二曰儉，三曰不敢為天下先”(《老子》第67章)。在各種德性中，老子最為強調的是這三個方面，而慈愛他人是重要的內容之一。可見，中國傳統文化蘊含著豐富的人文精神，體現對他者的尊重與關愛。

人文關懷價值理念在當代中國化的表述與要求就是堅持以人為本，即是說，在社會發展過程中，人處于首要地位。而在醫療改革的過程中，過于注重理性，過于講求效率與利益，“人”卻擺在不重要的地位。可以從以下兩個方面看:一方面，在醫療改革的決策過程中注重理性設計，而缺乏人文關懷。由于對醫療衛生系統的復雜性認識不夠，相關制度不是在社會調研、充分聽取民意的基礎上完成的，而是處長起草，上級審閱，層層批復下來的。決策人員沒有考慮醫院管理過程中可能出現的問題，即主要是針對“人”出現的相關問題，沒有把醫院管理者、醫務人員、患者等“人”作為醫療改革的最高目的。

另一方面，醫務人員對待病人缺乏人文關懷，造成醫患關系緊張。醫生因患者而生，醫學因疾病而發展，而患者通過醫生擺脫病魔，恢復健康，醫患關系應成為和諧共同體。但目前，整個醫患關系處于緊張狀態。一是過度勞累挫傷了醫務人員的工作積極性。醫患比例不合理等因素致使醫務人員工作負擔過重，沒有時間和精力對患者在精神上進行關愛，自己被看成看病、治病的機器。與發達國家相比，中國醫生的數量遠遠不足。據統計，2009年，全國平均每千人擁有醫生約1.7人，而美國約為2.6人。醫患比例失衡造成醫務人員工作負擔過重。二是部分醫務人員職業道德素質低，缺乏醫德、醫風。“華佗再現”、“白衣天使”的精神影響力已經被利益沖刷，醫務人員的醫德、醫風在市場經濟的影響下發生了變化，追逐經濟利益成為重要目標或需求，缺少對患者的關愛。

為此，弘揚醫改決策過程的人文精神，改善醫改運行中醫務人員的人文關懷因素，在一定程度上避免理性的過度擴張，是成就新醫改的前提條件。因為人文關懷的缺失，“將帶來靜止的狀態，在這種狀態中，人幾乎成為物。那時，我們將面臨一種難以想象的兩難境地，即人類雖然獲得了對現實存在的最大程度的理性控制，卻也失去了任何理想，變成了僅僅憑沖動行事的生物”［9］。德國社會學家曼海姆(Karl Mannheim)告訴我們，過度理性并不能帶來醫改的成功，而加強人文關懷，把“人”作為最終的目的是必要之舉。

(二)確證醫療機構的倫理實體性

確證醫療機構的倫理實體性質，就是要求醫院等醫療衛生機構作為集體單位履行機構自身的道德義務，防止作為集體單位而造成的道德虛無或抽象性，承擔起其自身的道德責任。

個體、集體到實體，進而轉化為道德主體需要經歷兩個辯證過程，“第一個過程是由個體、經過集體向實體的辯證發展。這一辯證過程的實質是個體揚棄自己的個別性獲得內在的實體性，從而成為倫理的存在。集體獲得內在的精神或‘集體靈魂’而揚棄組織形式的外在性和抽象性，從而成為由倫理性精神所創造的實體或共體。第二個過程是由實體向主體的辯證發展，這一辯證過程的實質是集體在獲得了倫理的實體性之后，作為整個的個體成為道德即道德行為和道德責任的主體”［10］。就是說，不僅是個體要揚棄自己的個別性，成為倫理存在;作為個體辯證發展過程中的集體也要成為倫理實體，成為真正的倫理存在，從“整個的個體”出發，最終成為道德主體，承擔其道德義務。

在黑格爾看來，“實體性”就是人的“共體”或公共本質，就是普遍性，“倫理本性上是普遍的東西，這種出之于自然的關聯本質上也同樣是一種精神，而且它只有作為精神本質才是倫理的”［11］。集體“作為‘整個的個體’”，就是倫理實體的現實體現，因為“倫理行為的內容必須是實體性的，換句話說，必須是整個的和普遍的;因而倫理行為所關涉的只能是整個的個體，或者說，只能是其本身是普遍物的那種個體”。作為倫理實體的集體，在行動過程中就會從倫理普遍性出發，就是說，作為其具有的實體性，其行動必須是整個的、普遍的，也只有這樣才具有倫理性。

當前，中國的醫療機構作為集體，就要成為現實的倫理實體。而在醫改過程中，或是在醫療服務過程中，醫療機構并沒有意識到自己所具有的實體性，并沒有從社會整體的、普遍的利益出發，而只是一味地追求效率與利益，喪失了自身的公共品性，成了追逐效率與利益的機器。醫療服務機構應該從社會的“整個的個體”出發，從公共本質、共同體出發，從社會普遍的利益出發，從而體現倫理性，成為真正的倫理實體，從而能夠承擔自身的道德責任，履行義務。

(三)增強醫務人員的道德責任感

如何使醫療人員等個體把外在的規范轉化為內心的道德律，形成正確的道德觀，進而能夠履行道德主體的義務，這是至關重要的。

如前所述，個體要獲得倫理性存在就必須要揚棄個別性，獲得實體性。個體行動必須是整個的、普遍的。在黑格爾看來，個體倫理存在的現實性是作為“家庭成員”與“民族公民”，其行動必須是從整個家庭或民族出發的［11］。個體只有從整體出發，向實體回歸，才能成為道德主體。

而對于道德主體來說，道德行為以履行義務為基礎。“道德作為一種行為的‘應當’是對主體的要求，它雖然并不一般地否定人的權利，但它強調人的義務和責任”［12］。黑格爾“道德世界觀”的基本內涵突顯了“義務的本質性”，他認為:“道德世界觀是由道德的自在自為存在與自然的自在自為存在的關系構成的。這種關系以兩種假定為基礎，一方面假定自然與道德(道德的目的和活動)彼此是全不相干和各自獨立的，另一方面又假定有這樣的意識，它知道只有義務具有本質性而自然則全無獨立性和本質性。道德世界觀包含著兩個環節的發展，而這兩個環節則處于上述兩種完全矛盾的假定的關系之中”［11］。與上述兩個假定密切相關，“道德世界觀”包含著“一系列的公設”，最終形成了兩個預定的“和諧”——“道德與客觀自然的和諧，這是世界的終極目的”;“道德與感性意志的和諧，這是自我意識本身的終極目的”［11］。黑格爾的“道德世界觀”一方面肯定了義務與客觀世界是相關的，不是康德的“為義務而義務”的“純粹義務”;另一方面堅持在自然與道德、義務與現實的矛盾沖突中“義務的本質性”，主張以道德規律統攝自然規律的道德觀。正如他說:“道德之所以是道德，全在于具有知道自己履行了義務這樣一種意識”［11］。只有履行義務，才能把“應然”轉化為行為的“實然”。

作為醫療機構的工作人員，對自己的道德責任和義務認識不足，就會追逐利益、對病人缺少關愛。就會缺乏對醫患及其家屬的耐心、細心、愛心等;甚至在利益驅使下亂開藥、多開藥、開貴藥等行為。醫務人員只有增強道德責任感，對自身的道德責任和義務有清楚的認識，才能在實踐中體現道德自我，最終實現自身的價值。由此，可以緩和醫患矛盾，加快醫療改革的進程。

綜上所述，鑒于醫改的倫理本質，醫療衛生制度架構應在吸收傳統醫德合理內核、結合社會轉型倫理創新的基礎上進行設計。同時，加強醫改過程的倫理建構，這也是醫改能否獲取公眾支持，獲取成功的基礎。

三、結論與建議

對理性的過度依賴導致中國醫改在整個制度設計上失去了方向，而倫理道德等價值理性的缺失同樣使醫改在實踐過程中失去了約束。西方發達國家有一個倫理審議委員會專門負責對國家重大決策進行倫理評議，最終決定該政策能否付諸實施。這給我們提供了有益的參考和啟發。而事關國家長治久安的醫療衛生改革，未能深刻領會并貫徹醫療問題本質上是倫理道德問題這一命題，在制度設計和政策實踐中不能充分體現倫理的核心地位，必將偏離醫改的正確方向。

建構醫改的倫理本位，高度重視醫改中的“人”的因素，這是問題解決的關鍵之所在。美國著名學者何漢理(Harry Harding)在其《重新思考中國》一文中認為，與其說“中國最大的危險是經濟”，不如說中國的危險是生態與疾病，其嚴重性遠遠超過人們了解的程度［13］。在某種程度上，何漢理所言為中國醫改的緊迫性和嚴重性作了注解。而就中國醫改而言，回歸醫改的倫理本質，才是中國醫療衛生改革成功的哲學基礎。

［1］走自己的醫療保健之路［ED/OL］.聯合早報網.［2009-08-18］.http://www.zaobao.com/special/singapore/pages4/2009ndp090818a.shtml.

［2］馬克斯·韋伯.文明與精神［M］.馮鋼，譯.杭州:杭州大學出版社，1999:159-160.

［3］馬克斯·韋伯.新教倫理與資本主義［M］.閻克文，譯.上海:上海人民出版社，2010:275.

［4］醫改征途:公益與效益交困的制度之痛［EB/OL］.中國聯合商報.［2008-03-24］.http://www.cubn.com.cn/News3/news_detail.asp?id=3163.

［5］國務院發展研究中心課題組.對中國醫療衛生體制改革

的評價與建議［EB/OL］.［2012-05-15］.http://www.

wenku.baidu.com/view/fcfd16e8b8f67c1cfad6b813.html.［6］世界衛生組織.中國醫療公平性位居世界倒數第四［EB/OL］.［2012-05-20］.http://www.business.sohu.com/20060320/n242366002.shtml.

［7］孫慕義.后現代衛生經濟倫理學［M］.北京:北京人民出版社，1999:67.

［8］俞吾金.人文關懷:馬克思哲學的另一個維度［N］.光明日報，2001-02-06.

［9］鄭也夫.代價論［M］.北京:三聯書店，1995:150.

［10］樊浩.倫理的實體和不道德的個體［J］.學術月刊，2006(5).

［11］黑格爾.精神現象學［M］.下卷.賀麟，譯.北京:商務印書館，1979:8，9，126，130，157.

［12］唐凱麟，龍興海.個體道德論［M］.北京:中國青年出版社，1993:138.

［13］陳有為.中國面臨的危險是什么? ［EB/OL］.［2012-05-16］.http://www.bokee.net/newcirclemodule/article_viewEntry.do?id=652733＆circleId=115282.

On the Ethical Nature of Health Care Reform

LU Aiyong
(School of Humanities，Southeast University，Nanjing 211189，P.R.China)

It is a contemporary issue in Chinese contemporary philosophy that reflects the underlying failure causes in the health care reform started in 1999 from philosophy perspective and researches the success basis of the health care reform.It's been showed in the research that excessive rational in the health care system design and lack of ethics are the core reason for the failure.The author believes that it should be constructed the ethical content of health care reform and returned to the ethical nature of health care reform.

health care reform;rationality;ethics

C913.7

A

1008-5831(2013)02-0136-05

2012-09-17

2011-2012年安徽省哲學社會科學規劃項目“殘疾人社會工作孵化機制研究”(AHSK11-12D184);2012年安徽省社科聯課題“安徽城鄉醫療救助一站式服務研究”(A2011013)

陸愛勇(1979-)，女，安徽六安人，東南大學人文學院講師，博士，主要從事中國倫理、醫學倫理研究。

(責任編輯 彭建國)