1例縱膈精原細胞瘤切除＋上腔靜脈人工血管置換的護理

（長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院心胸外科，湖北 荊州434020）

縱膈精原細胞瘤屬性腺外生殖細胞瘤的一種，是生殖系外生殖細胞腫瘤的常見部位[1]，較罕見，絕大多數為男性，發病年齡20～40歲，多數人認為其來源與原始生殖細胞胚胎發育有關，易侵犯血管及肺組織，20%～30%的病人是無癥狀的，10%的病人有上腔靜脈梗阻癥狀。病理切片為灰白色魚肉狀，鏡下見瘤細胞較大，胞漿透亮，核大，呈圓形或卵圓形，間質常見淋巴結浸潤，腫塊初發現時較大，多位于前上縱膈，常呈偏側性生長，邊緣分葉，密度較均，無鈣化。我科2011年10月收治1例前縱膈巨大精原細胞瘤病人行縱膈巨大腫瘤切除＋上腔靜脈人工血管置換，治愈出院。現將護理體會報道如下。

1 病 例

患者男，24歲。因刺激性咳嗽1月入院，查體：體溫36.5℃，心率80次／min，呼吸20次／min，血壓105／70mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。頭面部及雙上肢未見明顯水腫，頸靜脈無充盈，心肺聽診無明顯異常，外院胸部CT平掃提示右上縱膈巨大實性腫瘤，約10cm×10cm×4cm大小，與周圍血管關系不明確。入院后行胸部CT增強掃描檢查提示：腫瘤與上腔靜脈及左側無名靜脈關系密切。完善術前準備后在全身麻醉下行正中開胸縱膈腫瘤切除＋上腔靜脈人工血管置換術，術中探查見前上縱膈巨大腫瘤，質硬，活動度差，明顯侵犯上腔靜脈及雙側無名靜脈、心包及縱膈胸膜，右側支氣管、主動脈及心臟未受累。術中取少許腫瘤組織行快速冰凍切片提示精原細胞瘤。術中分離切除腫瘤及受侵犯的上腔靜脈，利用牛心包(百仁思）制作人工血管行上腔靜脈置換術，術后帶經口氣管插管回我科重癥監護室，術后行呼吸機輔助呼吸、抗感染、營養支持等對癥處理，患者恢復順利出院。

2 護 理

2.1 術前常規護理

配合醫生完善術前常規檢查；積極控制疾病相關癥狀：抗炎、止咳；加強基礎護理，預防受涼感冒而引起病情加重；做好術前健康宣教，加強疾病相關知識指導，做好心理護理，利用科室制定的個性化健康指導——縱膈腫瘤手術方式及圖譜多媒體進行宣教，使患者盡快掌握疾病相關知識，消除緊張恐懼的心理，積極配合治療；指導訓練患者進行有效呼吸及咳嗽，訓練患者適應床上大便、小便；患者手術大，手術時間長，術后可能帶氣管插管回監護室，在術前護士行術前指導時，可以帶患者進監護室熟悉環境，同時告知患者術后可能出現的不適癥狀及需要患者配合的注意事項，消除患者術后麻醉清醒后處于陌生環境中緊張恐懼心理，避免意外拔管等護理不良事件的發生。

2.2 術后護理

2.2.1 循環系統功能的維護 密切觀察患者心率、心律、無創血壓、有創血壓、中心靜脈壓、呼吸、體溫、尿量的變化，每30min～1h記錄1次；根據患者術中失血量、術后引流液的量、尿量隨時調整輸液速度及輸血量；密切關注血壓變化，防止血壓過低或者過高，使用血管活性藥物時應用微量泵專用通路輸入；密切觀察患者末梢循環，注意加強保暖，防止因手術時間長，四肢冰涼影響末梢循環的灌注。隨時觀察患者上腔靜脈回流情況，觀察患者有無頸靜脈怒張，發現異常隨時通知醫生處理。

2.2.2 呼吸功能的維護 常規調整呼吸機參數，患者帶氣管插管回監護室護士立即確認氣管插管的位置并接呼吸機輔助呼吸，給予高濃度的氧氣(80%～100%氧濃度）通氣2h，防止因手術時間長導致各組織器官缺氧而引起的功能障礙，促進機體功能的康復。妥善固定氣管插管，觀察雙側胸廓起伏是否正常、聽診雙肺呼吸音，確定氣管插管是否處于合適的位置，必要時行床邊胸片檢查。隨時觀察患者心率、血氧飽和度，及時處理呼吸機的異常工作狀況，防止氣管插管因材質軟而打折、扭曲、受壓、脫出影響治療效果。隨時保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。患者完全清醒，呼吸循環系統穩定，達到拔管條件后及早拔除氣管插管，拔管前注意清理呼吸道及口鼻腔的分泌物，注意用呼吸囊膨肺，能有效刺激患者咳嗽，預防肺不張，同時能預防患者術后因傷口疼痛而影響有效咳嗽。拔除氣管插管后觀察患者有無呼吸困難及喉頭水腫。拔管后立即行氧氣加壓霧化吸入(0.9%生理鹽水＋慶大霉素8萬單位＋地塞米松5mg），指導患者有效咳嗽咳痰，定時行胸部體療，減少肺不張及肺部感染等并發癥的發生。

2.2.3 術后并發癥的觀察與護理 ①大出血的觀察與護理。患者手術時間較長，創面大，術中輸血較多均容易引起患者術后大出血，護士應密切觀察胸腔引流管的顏色、性質、量，定時擠壓胸腔引流管，保持引流通暢，如發現患者引流量多(大于100ml／h）連續3h，或者擠壓引流管時感覺引流液的溫度及觀察引流管壁是否有血凝塊，判斷患者是否存在活動性出血。術后6h內每15～30min擠壓1次，以后根據病人引流量及病情逐步減少擠壓次數。密切觀察患者生命體征的變化，綜合判斷患者術后有無大出血。②上腔靜脈回流受阻。密切觀察患者生命體征特別是中心靜脈壓的變化，觀察患者頸靜脈充盈情況，判斷患者有無上腔靜脈回流受阻情況。

2.2.4 疼痛的護理 開胸手術是術后疼痛最為劇烈的手術之一，造成術后疼痛的主要原因有胸壁與肋間肌肉的切開、韌帶損傷、胸膜炎癥反應及胸腔引流管的刺激等，術后劇烈疼痛直接影響呼吸運動和咳嗽、排痰[2]，因此術后患者的疼痛護理尤為重要。術后護士應根據患者的主訴及疼痛視覺模擬評分法[3]評估患者疼痛狀況，適當使用鎮痛藥物減輕患者的疼痛不適。

2.2.5 術后常規護理 加強基礎護理，保持床單位、患服及皮膚清潔干燥，定時翻身拍背，注意保護骨突處皮膚，防止壓瘡的發生；做好口腔護理，使用呼吸機期間無特殊感染時每日以生理鹽水＋嗽口水進行口腔沖洗，拔除經口氣管插管后常規行口腔護理，待患者能耐受時幫助指導患者自行刷牙；做好各類導管的管理，妥善固定各引流管，做到保持通暢、標識清晰、妥善固定、連接牢固。

2.2.6 心理護理 患者手術較大，意識清楚，術后置于重癥監護室，整天面對的是重癥病人，醫護人員急促繁忙的工作狀態，還有重癥監護室各類儀器的報警聲、嘈雜聲及自身疾病的困擾，往往容易讓患者產生恐懼、焦慮、預感性悲哀[4]等心理。對此，護理人員要多與患者溝通交流，告知患者目前疾病恢復情況，了解患者的心理狀態，及時疏導；主動多關心、安慰、體貼患者，從心理上減輕患者的負性情緒，使患者從精神上樹立戰勝疾病的信心，從而以良好的心理狀態積極配合治療，促進疾病的康復。

2.3 出院指導

囑患者出院后注意休息，半年內避免重體力勞動；盡量避開公共場所，注意保暖，避免感冒受涼，積極防治上呼吸道感染及其它感染；注意加強營養，進食高熱量、高蛋白、高維生素等營養豐富的飲食；適當加強鍛煉，增強機體抵抗力；遵醫囑進行后期治療(化療＋放療），定期到醫院復診。

[1]董志偉，谷銑之 .臨床腫瘤學 [M].北京：人民衛生出版社，2002：827.

[2]聶衛華，任麗英，王英麗，等 .不同鎮痛方式對開胸術后患者鎮痛效果及并發癥的影響 [J].護理學報，2012，19（6A）：51.

[3]梁力健 .外科學 [M].北京：人民衛生出版社，2009：91.

[4]顧愷時 .胸心外科手術學 [M].上海：上海科學技術出版社，2003：825-827 .