血漿置換聯合血液灌流吸附治療肝腎綜合征的觀察與護理

甘 娜，牟 靜，張安林 （荊州市第三人民醫院腎內科，湖北 荊州434000）

肝腎綜合征 （HRS）又稱功能性腎功衰，是各種晚期肝硬化的最常見并發癥之一，其死亡率高達90%以上［1］，目前尚無有效的治療方法。我科2009年4月至2012年8月采用血漿置換聯合血液灌流吸附治療20例HRS患者。現將臨床效果觀察和護理體會報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2009年4月至2012年8月收治的因各種原因導致的肝腎綜合征患者20例，其中男13例，女7例。年齡最小44歲，最大78歲，平均年齡為50.4歲。全部患者入院時均伴有腹脹、乏力、重度黃疸。其中2例合并肝性腦病，肺部感染3例，腹部感染2例，均排除有高血壓、糖尿病等病史。診斷符合國際腹水協會對HRS的診斷標準［2］。

1.2 治療方法

常規給予人血白蛋白、新鮮血漿、保肝、防治感染，糾正水、電酸堿平衡等基礎治療，同時采用PE聯合血液灌流吸附治療。在心電監護下行股靜脈置管建立血管通路，使用德國貝朗CRRT血液凈化裝置及配套的模式血漿分離器。遵醫囑每次分離血漿量為2500～3000ml，血流量為80～100ml／min，血漿分離速度為血流速度的25%～30%，并補充等量新鮮冰凍同型血漿，同時進行血液灌流。同時根據凝血酶原時間應用肝素，如出血傾向較重患者采用無肝素法，每隔3d治療1次，根據病情決定治療次數。

1.3 統計學分析

2 結 果

采用血漿置換聯合血液灌流吸附治療后，患者臨床癥狀均有不同程度的改善，血清鉀、BUN、CR、TBIL、ALT明顯下降，血清鈉、ALB上升。20例患者中顯效10例，有效8例，無效2例，總有效率為90%。

3 護 理

3.1 心理護理

HRS患者大多病情危重，通常會產生焦慮、煩躁不安、恐懼心理，加之血漿置換聯合血液灌流吸附治療是一項新的治療方法，患者及家屬易存在懷疑和期望值過高心理。因此治療前應向患者及家屬詳細介紹血漿置換聯合血液灌流吸附治療的目的、方法、操作程序和注意事項等，使患者以積極的心態主動配合治療。

3.2 血管通路的護理

建立一個有效的血管通路是保證血漿置換聯合血液灌流吸附治療順利進行的首要條件。因股靜脈血流量充足，置管操作簡單，致命性的并發癥較罕見。因此我們采用股靜脈穿刺插入雙腔管，置管成功后，用縫線固定，防止導管脫出，并用3M透明無菌敷料固定，注明穿刺時間，每2～3d更換敷料1次，并檢查導管是否通暢。如敷料污染及時更換，穿刺時盡量避免重復穿刺。治療過程中，密切注意保持管道通暢，對躁動不安的患者適當給予約束，避免因劇烈活動使導管受擠壓變形、折斷、脫出。

3.3 病情觀察

治療過程中嚴密觀察患者神志及生命體征的變化，每30min測量生命體征1次，并記錄好各項參數。尤其要注意血壓的變化，因灌流時體液循環量過多，極易發生不同程度的血壓下降，前期控制血流量50～80ml／min。出現血壓低時，應立即減慢血流速度，去枕平臥或頭低腳高位，必要時補充高滲液體等增加血容量。如治療過程中患者出現寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難等反應，可能是灌流器生物相容性差所致，可遵醫囑給予靜脈注射地塞米松、吸氧等處理，一般不需終止灌流。

3.4 飲食護理

應嚴格控制蛋白質的攝入，給予低鹽、優質蛋白、高維生素、清淡易消化的食物，避免粗糙及刺激性食物，以流質或軟食為主。

3.5 預防感染

因肝腎綜合征患者大多病情重、機體免疫功能低下，靜脈置管易引起相關感染。因此，置管時醫護人員應嚴格執行無菌操作，并保持穿刺部位清潔干燥，尤其避免尿液污染穿刺部位，如有污染應隨時更換敷料。同時應加強基礎護理，保持病房干凈整潔，按時開窗通風，同時注意給病人保暖。病室可用循環風紫外線消毒器消毒，30min／次，2～3次／d；地面及物體表面用含氯1000mg／L消毒劑擦拭，如地面有污染應隨時擦拭，抹布必須做到一床一巾一消毒。嚴格控制探視時間，減少病房人流量，以避免各種感染的發生。

3.6 健康指導

肝腎綜合征患者的病程長，大多經過多種治療，但病情又難以根治。指導患者建立良好的健康行為，保持充足的休息和睡眠，防止勞累，生活規律，合理安排好日常起居。同時告知患者和家屬疾病注意事項及定期復查的重要性和必要性，指導常用藥物的使用方法、不良反應及注意事項。

4 小 結

目前國內外在治療HRS患者方面進行了大量的探索，血漿置換是我國目前應用最為廣泛的人工肝治療方法，其作用機制主要是應用機械性血液凈化原理，吸附體內的一些致病因子，同時用新鮮冰凍血漿補充凝血因子、調理素等活性物質，改善和恢復患者的中毒癥狀、生化指標，改善腎功能衰竭等并發癥，增強療效［3］。20例HRS患者經過血漿置換聯合血液灌流吸附治療后，臨床癥狀均有不同程度的改善，精神好轉，血清鉀、BUN、CR、TBIL、ALT明顯下降，血清鈉、ALB上升。患者住院時間縮短，治療方法安全。在治療中護理工作至關重要，密切觀察患者的病情變化，血管通路的護理、基礎護理、飲食指導、心理護理均是保障治療能否順利完成的重要因素。