腹腔鏡治療有手術史的異位妊娠臨床分析

郭憲章

（江陵縣人民醫院婦產科，湖北 荊州434100）

由于醫學上的進展和技術上的更新，與傳統的開腹手術比較，腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、術后粘連少、恢復快等優點而被臨床廣泛應用。異位妊娠傳統的開腹手術也已被具有多種優勢的腹腔鏡所代替。我院2006年5月至2012年5月對60例有手術史的異位妊娠行腹腔鏡治療，現分析報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

60例異位妊娠患者年齡為22～40歲，其中48例有1次婦產科手術史，11例有2次手術史，1例有3次手術史（1次剖宮產，1次卵巢巧克力囊腫剝除術，1次闌尾切除術）。所選患者均無腹腔鏡禁忌證，且已確診。既往的手術史分別有：輸卵管造口術、輸卵管切除術、剖宮產、子宮肌瘤剔除術、卵巢巧克力囊腫剝除術、膽囊切除術、闌尾切除術等。

1.2 手術方法

先平臥，采用全身麻醉，麻醉獲效后，取頭低腳高位。然后于臍輪上緣切開皮膚長約1.5c m，進行穿刺，成功后注入CO2氣體，將腹內壓設為13 mm Hg，氣腹形成后插入光學視管鏡，仔細探查腹盆腔，充分了解粘連的程度。如粘連帶位于右下腹，則于左下腹、臍與左側髂前上棘連線的中外1／3及2／3處分別進行穿刺，做兩個操作孔，分別放入直徑為10、5 mm的穿刺套管，置操作鉗；反之，如粘連帶位于左下腹，則在右側進行穿刺操作孔。再次探查腹盆腔粘程度，仔細分離粘連。如果發現有腸管粘連，操作則需格外小心，動作輕柔，鈍性和銳性相結合，解剖層次清晰之后再施行手術。

視患者病情的不同選擇相應的手術方法。①輸卵管妊娠病灶切除術：輸卵管破裂嚴重不能修補，或輸卵管切開取胚未能成功者，而又不愿意切除輸卵管的患者。手術方法為用無損傷鉗提起輸卵管，用雙極電凝電凝輸卵管妊娠部位的兩側及其系膜，然后再將其病灶切除。②輸卵管切開取胚術：適用于未破裂的或破口小的輸卵管的情況。步驟為暴露患側輸卵管，于輸卵管妊娠部位，用單極電鉤切開取胚，取出妊娠組織，并于輸卵管系膜內注射稀釋的甲氨蝶呤10～20 mg［1］。③輸卵管切除術：適用于病灶破口比較大，輸卵管破壞嚴重，又不需要保留生育功能的患者。手術方法為用止血鉗鉗夾輸卵管的傘部，對輸卵管及其系膜進行雙極電凝后切除。有2例宮角妊娠，因病灶大，出血洶涌中轉開腹。術畢均用生理鹽水反復沖洗腹腔。

1.3 觀察指標

對患者住院時間、手術時間、術后恢復情況以及對術后再次妊娠情況進行追蹤觀察。

2 結 果

60例經腹腔鏡探查治療異位妊娠患者，腹盆腔內有不同程度粘連的有50例。其中48例有1次手術史，38例存在腹盆腔粘連，有1次手術史的患者的粘連程度均較輕；腹盆腔粘連程度較重的12例患者，均有2次及2次以上手術史。有54例異位妊娠腹腔鏡手術成功，成功率為90%；6例中轉開腹，占10%。腹腔鏡手術未成功的6例中，宮角妊娠2例，盆腔嚴重粘連2例，陳舊性宮外孕2例，術中發現病灶與周圍組織廣泛粘連，解剖不清楚，陶氏腔封閉，見周圍腸管與子宮后壁致密粘連。手術時間30～150 min，無并發癥。

術后恢復情況：術后次日復查，血β－HCG均有不同程度下降（60%～70%），4～5周后復查，血β－HCG均正常。術后恢復良好，住院時間明顯短于開腹手術時間。

術后追蹤觀察：異位妊娠經腹腔鏡治療的，再次正常宮內妊娠率明顯較開腹手術為高，再次異位妊娠率較低。

3 討 論

腹腔鏡手術與開腹手術相比，具有組織損傷小、術中出血少、恢復速度快、疼痛輕的優點，既能明確診斷，又能及時治療，對年輕未生育者是較理想的術式。腹腔鏡視野開闊、清晰，對腹盆腔的異常病灶能及時發現，如雙側附件與周圍組織的膜狀粘連，能及時分離粘連，有利于輸卵管傘端拾卵，增加再次妊娠機率，尤其有利于有生育要求的患者［2］。在腹腔鏡手術的治療過程中因其對盆腔進行了反復沖洗，使生殖內環境發生了改變，能及時診療不育疾病，治療效果美觀微創。我們通過臨床觀察證實，腹盆腔粘連的程度與腹盆腔手術次數呈正比。而腹腔鏡手術能否順利進行取決于腹盆腔的粘連程度。腹部多次手術易引起嚴重粘連，會加大開腹手術的難度，打開腹腔時易造成腹腔臟器的損傷，易發生腹部傷口延期愈合等情況。目前隨著腹腔鏡器械的不斷更新，手術醫生技巧的不斷提高，有手術史的異位妊娠患者仍可行腹腔鏡手術治療。

曾經被列為腹腔鏡手術禁忌證的異位妊娠破裂失血性休克的患者，只要手術醫生經驗豐富，技術嫻熟，在醫院有良好設備的前提下，采用臀高頭低體位對休克患者有利，加之腹腔鏡下更容易找到出血點，迅速止血，并行自體血回輸，異位妊娠內出血休克者仍可安全地接受腹腔鏡手術。但對有多次腹部手術史，估計盆腹腔粘連嚴重的休克患者，我們認為還是應采取開腹手術。

通過對有腹部手術史的60例異位妊娠腹腔鏡手術治療分析，我們的體會如下：①腹腔鏡手術能否順利進行的關鍵就是術中第一穿刺孔的順利完成。為視野更開闊，通常將第一穿刺孔選擇在臍輪上緣，在腹腔鏡指示避開粘連處另穿2個操作孔。②如遇腸管粘連時，鈍性分離需格外仔細，如遇較粗的粘連帶，應先用雙極電凝止血后再剪開，如子宮下段與膀胱粘連不影響手術操作，可不進行分離。③對腹盆腔粘連嚴重的患者，手術過程中必須注意防止輸尿管的損傷，術后需嚴密觀察有無腰腹部墜脹不適、疼痛、尿量等情況。④接診過程中需仔細詢問患者既往史，對有慢性盆腔炎病史、痛經、子宮內膜異位癥及多次腹部手術史患者要做好中轉開腹的準備。⑤手術醫師必須經驗豐富，技術嫻熟。

總之，隨著腹腔鏡器械的不斷更新與變革，手術醫師經驗積累、技巧提升，對有手術史的異位妊娠已不再是腹腔鏡手術的禁忌證。對異位妊娠破裂腹腔內出血者，只要一般情況尚好，生命體征正常，無重要臟器疾病，皆可行腹腔鏡探查術。

［1］顧美皎 .氨甲喋呤治療異位妊娠的進展［J］.中華婦產科雜志，1991，18（2）：81.

［2］冷金花，朗景和 .腹腔鏡在異位妊娠診治中的作用［J］.中國實用婦科與產科雜志，2006，16（4）：2.