嚴重營養不良回腸造口回縮伴周圍糞水性皮炎1例護理

楊艷瓊

（潛江市中心醫院普外科，湖北 潛江433100）

回腸造口是將回腸末端拖出腹壁做一個造口，以達到排泄、轉流腸內容物的目的，是某些結腸、直腸疾病必需的手術［1］。腸造口是腹部外科急診的治療措施，它既是挽救患者生命的需要，也可成為患者永久生活的保證［2］。然而，往往因為造口護理不當，而發生造口周圍皮炎、造口回縮、狹窄、造口皮膚黏膜分離、脫垂、造口旁疝等種種并發癥。糞水性皮炎是腸造口術后常見的并發癥之一，是由于糞水經常接觸而引起造口周圍皮膚的糜爛。糞水性皮炎占造口周圍皮膚并發癥的22%［3－4］。國外報道回腸造口周圍糞水性皮炎的發生率為10%［5］。腸造口術后患者缺乏長期的營養計劃及指導，導致飲食習慣的不正確，加之疾病本身、手術因素等對腸道功能的影響，使腸造口患者的營養狀況存在可能的風險，而營養不良又可能進一步導致身體機能減弱，免疫功能降低，預后不良，病死率增加，所以對腸造口患者的營養支持尤為重要。以傷口濕性愈合環境理念為指導，我科合理運用各種造口及傷口產品，如造口護膚粉、水膠體敷料、藻酸鹽敷料、凸面底盤造口袋、防漏膏等，及時予以心理護理，營養支持和運動指導成功地治愈了1例嚴重營養不良患者回腸造口回縮伴周圍糞水性皮炎的患者。

1 病 例

患者女，48歲。因“急性腹膜炎，回盲部穿孔”在某醫院行“末端回腸及盲腸切除，回腸造口，遠端結腸封閉術”，病檢不詳。術后患者切口不愈合，回腸造口回縮伴周圍糞水性皮炎，行相關檢查提示白細胞減少，低蛋白血癥，考慮全身免疫功能低下轉我院繼續治療，門診以“回盲部穿孔術后，切口裂開”收治我科。起病來，患者精神、睡眠差?；颊呓鼉蓚€月未進食，體力體質量顯著下降。在我科行“切口清創＋減張縫合術”，予以換藥、補液、營養、抗感染等對癥支持治療。

2 護理評估

2.1 回腸造口及周圍皮膚的評估

檢查發現臍與左髂前上棘連線內1／3處，有2c m×2c m×1c m橢圓形造口，造口回縮，腸管黏膜紅潤。排泄物為黃褐色稀水便，大便量適中。腹正中有一長15c m的手術切口，與造口相距8c m。造口周圍1.5c m區域呈放射狀的損傷，尤以造口縫線處更嚴重。DET評分為8分，D－變色：顏色改變面積為30%伴有疼痛、硬結感、發熱、燒灼感等。E－侵蝕：侵蝕面積為25%損傷累積真皮層伴有潮濕、滲血和潰瘍。T－組織增生：由于營養缺乏無組織增生。

2.2 全身評估

患者嚴重低蛋白血癥，極度消瘦，起病以來近兩個月未進食，體質量從55kg降至32kg。起病以來精神差，情緒低落、悲觀、自閉。因為害怕切口再次裂開臥床不起，床上活動少。因疼痛難忍，睡眠質量差，情緒煩躁，常感到孤獨、無奈，對治療持悲觀態度，拒絕進食。疼痛評價根據直觀模擬量表評估，患者疼痛評分9分。患者精神狀態不佳。

2.3 護理問題分析

糞水性皮炎與回腸造口及其回縮至糞水外滲刺激皮膚、貼袋困難等有關；營養不良與長期進食少疾病本身有關；疼痛與糞水外溢長期刺激皮膚、造口周圍組織糜爛有關；睡眠紊亂與疼痛有關；焦慮、自閉、悲觀與病程長花錢多、疼痛、睡眠紊亂、生活不能自理有關；患者缺乏與相關疾病、造口護理、飲食及運動指導等方面的知識。

3 護理措施

3.1 造口及其周圍皮膚的護理

3.1.1 清洗 先將準備好的柔軟的衛生紙蘸取溫水初步清洗造口及周圍皮膚，因回腸造口排出的糞便稀薄，用棉球將造口輕輕堵住。因患者疼痛難忍，故動作一定要輕柔。再用生理鹽水擦洗造口周圍皮膚及潛行處，用無菌紗布擦干。

3.1.2 處理潛行及造口周圍皮膚保護 將裁剪好的藻酸鹽敷料填充潛行處，藻酸鹽敷料具有高吸收性、促進自體溶解清創，可無創取出。然后將造口護膚粉均勻的噴灑在造口周圍皮膚上，2 min后在無傷口處掃去多余的護膚粉，糜爛處噴灑稍厚。造口護膚粉是傷口濕性愈合敷料的特殊劑型，呈粉末狀，它的的主要成分是羧甲基纖維素鈉（CMC）［6］，含有親水性顆粒，與水反應形成凝膠，可阻斷腸造口排泄物對皮膚創面的刺激，達到鎮痛的效果，同時含有軟化纖維原，可促進上皮增生，利于皮損愈合。再用裁剪好的水膠體敷料黏貼于造口周圍皮膚。臨床研究證實水膠體敷料能為傷口提供一個濕性愈合的環境，加速肉芽生長，吸收滲液，外層半透膜能防水透氣預防二次污染，并具有良好的彈性及自粘性，減輕疼痛，使用方便舒適。

3.1.3 裁剪造口底盤與貼袋 選用康樂寶特舒一件式凸面開口袋，該產品的底盤為螺旋型粘膠，更好的保護造口周圍的皮膚；袋子為新型薄膜，更有效的屏蔽異味，袋子背后的無紡布襯里增加舒適度；開口袋的封口夾為粘貼式，操作更方便。凸面底盤加壓與造口周圍皮膚，使造口乳頭部膨出，減少了造口周圍皮膚浸泡在糞水中的機會。將造口袋底盤裁剪成比造口內徑大1～2 mm的橢圓形，裁剪后，用手指在造口底盤內圈抹，將裁剪的棱角抹平，以免底盤內圈接觸造口導致出血。將防漏膏沿著造口涂抹一圈，用濕潤的棉簽將防漏膏抹平，確保底盤與造口周圍皮膚粘貼緊密。防漏膏為一種特制的膏狀物，內含皮膚保護劑和粘膠等，當與造口底盤一起使用，可有效地防止造口排泄物對造口袋的粘貼件的侵蝕，從而延長產品的使用時間。此外，也可以填平造口周圍皮膚凹陷處，防止排泄物經此處流出，對皮膚造成損傷。

3.1.4 造口知識宣教 指導患者用手將底盤按壓15～20 min，30 min內盡量平臥，使底盤與皮膚有效的貼合在一起。指導家屬及患者參與自我護理，強調自我護理的重要性。當造口袋內的糞便達1／3時及時傾倒或更換。指導家屬如何使用沖洗壺造口袋。

3.2 營養不良的護理

患者近兩個月未進食，嚴重低蛋白血癥，極度消瘦，現食欲差，因疼痛不敢進食。因腸穿孔造成攝入不足，腸道吸收功能障礙營養丟失增加以及術后消耗，種種原因造成該患者營養狀況低下。遵醫囑合理使用腸外營養制劑，注意觀察用藥后的反應，如發現異常及時報告醫師。請營養治療師協助治療，進行全面的營養支持指導，選擇性的攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。腸內營養支持對病人術后促進蛋白質合成，糾正負氮平衡，促進切口愈合加快，糾正低蛋白血癥，改善病人的營養狀況和免疫功能，縮短術后恢復時間具有重要的作用。

3.3 疼痛的護理

造口周圍糞水性皮炎導致患者劇烈疼痛，造口邊緣與黏膜交界的皮膚很難完全避免與腸液的接觸，因消化液的化學刺激亦可產生疼痛。為患者創造安靜舒適的休息環境，將患者安置在小病房不靠近門口的床位，減少各種不良刺激因素，減少探視，集中治療及護理。多與患者進行交流，造口傷口?？谱o士每日換藥和更換造口袋時認真傾聽患者疼痛的感受，及時作出適當的反應，操作時動作應輕柔。轉移患者的注意力，鼓勵患者早日康復，盡早回歸家庭和社會。如果疼痛十分劇烈時可遵醫囑予以止痛劑。因為患者體質虛弱，尤其要注意觀察用藥后的反應，以免出現虛脫等不良反應。

3.4 睡眠紊亂的護理

告知患者及家屬，讓患者白天多活動，多與其聊天，轉移患者注意力，白天盡量不睡。如果夜間因疼痛難忍無法入睡，可遵醫囑合理使用藥物止痛及催眠。夜間多巡視病房，觀察用藥后的反應。

3.5 健康指導及心理護理

造口患者的心理康復有利于加快其生理康復，故做好該患者的心理護理非常重要。醫護人員主動接近患者，深入了解其心理狀態。由于該疾病拖累患者兩個多月，使患者錯認為自己得了不治之癥，散失了信心，感到悲觀焦慮，仔細給患者及家屬講解該疾病的發生、發展過程及愈后情況，介紹造口護理相關知識及造口護理產品獲取的途徑及其作用。激發患者戰勝疾病的勇氣，為患者講解配合治療及護理的重要性，消除其焦慮恐懼心理，讓患者相信自己一定會康復出院。

4 效 果

經治療、護理1周后疼痛消失，每晚睡眠可達5h以上；2周后造口周圍皮膚接近正常，潛行縮??；3周后皮膚恢復正常，潛行愈合。精神、體力較好，可在病區內自由活動，不需要他人攙扶?；颊咝那闈u開朗。基本掌握了造口的清洗、觀察、底盤的裁剪及貼袋等操作。合理膳食，食欲增加，體質量從32kg增加到40kg。

5 討 論

回腸造口周圍糞水性皮炎的發生機理：小腸的主要生理功能是消化和吸收。除胰液、膽液等可繼續在小腸內起消化作用外，小腸黏膜腺體也能分泌含有多種酶的堿性腸液，如腸蛋白酶、麥芽糖酶、乳糖酶、蔗糖酶、脂肪酶等。小腸液、胰液、膽液和胃液可腐蝕腸外的組織。即小腸液具有很強的腐蝕性，會侵蝕造口周圍皮膚?；啬c造口排泄物系小腸液，一旦滲漏到造口周圍皮膚，長時間接觸后，局部的皮膚被腸液侵蝕造成糜爛，致劇烈疼痛、紅腫、破潰。人體的水分吸收主要在大腸，回腸造口的排泄物未經水分吸收，故排泄量多，有的甚至可以達到高排泄量，每天排泄量大于5000 ml。稀水性排泄物更容易刺激皮膚。

1962年，英國皇家醫學會Winter博士在動物（豬）試驗中證實傷口在適度濕潤的環境下，細胞再生能力及游移速度較快，其復原速度比完全干燥的環境下快一倍以上，表明濕性環境有利于傷口愈合［7］。濕性環境常是在閉合敷料下形成，使傷口局部的微環境形成低氧張力，有研究表現，在相對低氧的環境下，成纖維細胞生長速度最快，并刺激巨噬細胞釋放多種生長因子，使血管形成加速從而加速肉芽組織生長；并能保持細胞和酶的活性，有利于細胞增殖分化和移行，促進傷口愈合。我們通過對該患者進行有目的、有計劃、有步驟的護理干預，及時發現存在或潛在的并發癥危險，進行原因分析，科學地應用傷口濕性愈合理論及現代新型敷料及造口產品，有效地治療了該患者的糞水性皮炎，提高了患者生活質量。

近年研究表明，住院病人中有9%～50%存在營養不良［8］。Jie等［9］報道，在營養不良的風險病人中，獲得營養支持者并發癥的發生率均有明顯地改善。還有學者研究認為，對存在營養風險的病人進行合理的營養支持可能會縮短住院時間［10］。營養師通過有計劃的對該患者進行科學的營養評估及監測，合理的調整患者飲食結構，對其進行足量、個體化的營養支持，包括飲食輔導，口服營養補充以及腸外營養支持，以確?；颊邤z取充足的維生素、礦物質、微量元素和電解質，維持能量與蛋白質代謝平衡，改善身體狀況，提高患者生活質量。

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