首次使用動靜脈內瘺的護理體會

柳小美

（監利縣人民醫院血液凈化中心，湖北 監利433300）

鄧春霞，楊麗萍，張新霞

（監利縣人民醫院外二科，湖北 監利433300）

動靜脈內瘺是慢性腎衰竭透析患者賴以生存的重要血管退路，應盡量保護和正確使用，以延長使用時間［1］。而熟練的穿刺方法可減少并發癥，維持內瘺高開通率［2］。首次內瘺穿刺成功是維持性血液透析的良好開端，現就首次使用動靜脈內瘺經驗總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1994年3月至2011年12月在本院血液透析中心維持性血液透析患者213例，其中男性107例，女性106例。年齡16～18歲，平均年齡41.3歲?；A疾病分別為：慢性腎炎113例，高血壓病31例，糖尿病27例，多囊腎19例，遺傳性疾病6例，狼瘡性腎炎5例，痛風9例，血管炎3例。每周透析2～3次，均為標準前臂內瘺，穿刺針為大連JMS公司生產16G穿刺針。

1.2 內瘺的首次使用

1.2.1 無菌操作 嚴格無菌操作，避免醫源性感染。

1.2.2 內瘺成熟首次使用時機 一般術后4～8周內瘺成熟后使用，首次使用時需觀察內瘺血管走向，用手觸摸來判斷穿刺血管壁的厚薄、彈性、深淺及內瘺是否通暢，震顫是否良好。若發現問題及早報告醫生，以便及時處理，甚至推遲首次使用時間。

1.2.3 穿刺部位 動脈穿刺部位距離吻合口至少10c m。靜脈穿刺點應選擇另一條血管，用一條血管穿刺要相距6～8c m以上［3］。

1.2.4 穿刺針選擇 選擇大連J MS公司生產16 G穿刺針，針尖銳利、光滑無倒刺。

1.2.5 穿刺方法 由兩名經驗豐富的護士協同操作確保穿刺1次成功，穿刺角度以15～20°為宜，穿刺見血后即開泵引血，當血液流至回路端時將血泵流量調至30 ml／min，在不停血泵的情況下直接接回路管，防止因血管脆性大導致血流內滲形成下血腫。首次使用動靜脈內瘺血流量以180～200 ml／min為宜。

1.2.6 正確撥針和止血 首次使用動靜脈內瘺透析結束后撥針角度應與穿刺時相同，切忌在針沒有完全撥出之前壓迫血管。拔針后需要持續壓迫，按壓時間因人而異，壓迫強度以有效止血而不阻斷血流為宜，在透析室壓迫止血后再觀察30 min后方可離開。

1.2.7 健康教育與內瘺自我維護 透析患者應加強自我管理意識，注意保護皮膚。教育患者自我判斷內瘺是否通暢的方法，每天不少于3次自我診斷內瘺通暢情況。避免患者肢體受壓，不能穿緊袖內衣，不能帶手表，不可測血壓，不可負重，不能使用內瘺作靜脈注射或輸液。

1.2.8 合理用藥 應合理使用促紅細胞生成素和鐵劑，在醫生的指導下應用降壓藥物，注意監測血壓動態變化，防止因脫水過多或降壓使用不當導致低血壓而引發內瘺血栓形成。

2 結 果

內瘺原則上在術后4～8周成熟后使用，由于血管條件和吻合方式不同，成熟有早、晚之分。未成熟內瘺靜脈血管壁較薄，穿刺容易引起損傷，撕裂形成血腫并影響以后的發育和成熟［3］。內瘺首次使用時應特別謹慎，可由2名工作人員協同操作，先仔細摸清血管走向，充分暴露血管，穿刺應選擇在距離內瘺吻合口10c m，針尖順血流方向［4］。動脈端順血流方向穿刺不影響透析效果，在操作上簡便有利，能增加穿刺成功率［5］。角度易在15～20°為宜，以免刺破血管壁。一般只穿刺1針連接動脈管道，用其他肢體淺表靜脈做回路。另一名工作人員協同操作，持注射器連接穿刺針，在針頭進入皮膚后輕輕抽吸，如有回血并有一定壓力及時提示穿刺者。松開止血帶時應輕柔，防止彈性過大，引起血管震動，導致針頭劃破血管壁引起損傷。新瘺的血流量宜小，一般在180～200 ml／min，避免內流量過大引起血管壁的抽吸，損傷血管內膜。

下面兩種情況特別值得注意，操作時更要仔細：①皮干脂肪較多而松軟的患者，內瘺剛成熟時，血管走向不易摸清楚，穿刺時易發生針頭斜面部分未完全進入血管，盡管抽吸時有回血，易造成局部血腫，不能正常透析，穿刺失敗。②皮下脂肪較簿，血管壁柔軟的患者，內瘺剛成熟，穿刺角度過大時易引起血管貫穿傷，迅速引起血腫，按壓止血較困難，引起患肢劇烈疼痛、腫脹，皮下嚴重瘀血，引起皮膚張力增大，并影響內瘺功能。血腫除了按壓止血外，還要配合局部冷敷，外涂粘多糖軟膏（商品名：喜療妥），促進血腫的吸收。

穿刺前要進行充分的血管準備，患肢體位不能使血管暴露充分，肢體應置于功能位?？蓪④浾碇糜诨颊咄箨P節，使關節肌肉松馳，患者在透析過程中肢體舒適，無異物感。

3 討 論

隨著血液凈化技術的不斷發展，血液透析患者的壽命相應延長，使得慢性腎衰竭的防治壓力越來越大。血液透析患者合并心血管疾病的比例在增加，同時由于患者血管條件差，透析通路問題日漸突出，成為影響透析質量的重要因素之一。對于血液凈化工作人員而言，如何保持血管通路的暢通要遠遠難于制作通路本身［6］。

內瘺是血液透析患者的重要生命線。在本血液透析中心維持性血液透析患者中因種種原因需要多次建立內瘺，如何提高內瘺使用壽命，提高患者的生活質量，內瘺首次使用時機，護理質量顯得尤為重要。

護理人文關懷可有效地緩解血液透析患者不同的心理障礙［7］。內瘺穿刺是血液透析治療一項關鍵操作，患者期望值往往很高，內瘺首次使用時患者緊張，害怕穿刺失敗，心情很焦慮，甚至相當挑剔，這些都會影響護士的心理狀態，影響穿刺成功率。護士應調整好自己的心態，內瘺成熟前加強健康教育，告知患者促進內瘺成熟方法，強調自我護理指導，杜絕一切對內瘺不利的因素，避免內瘺的損傷。內瘺成熟后首次穿刺與患者作溝通交流，取得患者信任并沉著冷靜地操作，確保首次穿刺成功并指導其內瘺使用期間的自我護理。

［1］王質剛 .血液凈化學［M］.北京：科學技術出版社，1990：6872.

［2］王文娟，吳春燕，應迎娟，等 .穿刺方法對血透動靜脈內瘺并發癥的影響［J］.中華護理學雜志，2009，44（2）：180－181.

［3］王質剛 .血液凈化學［M］.北京：科學技術出版社，1990：65－69.

［4］陳海燕，文艷秋，陳林，等 .改良動靜脈內瘺的早期穿刺方法及效果觀察［J］.華西醫學，2008，23（5）：1173－1174.

［5］謝葉麗，黃曉丹，洪蝶紋，等 .改良穿刺法對血液透析患者動靜脈內瘺使用效果影響的研究［J］.中國實用護理雜志，2005，21（10）：6－7.

［6］張攀，葉朝陽 .建立動－靜脈內瘺的新問題和新觀點［J］.中國血液凈化，2011（10）：523－525.

［7］繆玉芳，陳彩云，肖小伏，等 .護理人文關懷對維持性血液透析患者焦慮狀態的影響［J］.護理學雜志，2010，25（23）：56－58.