美尼埃病的非手術治療

李 彥，田興德，涂德根

（長江大學臨床醫學院荊州市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 荊州434000）

Meniere's病（Meniere's disease，MD）系內耳膜迷路水腫而致的以發作性眩暈、波動性耳聾和耳鳴為主要表現的內耳疾病。首先描述該病的是1861年法國學者Meniere［1］，所以用他的名字命名此病。西醫診斷標準（參照1996年10月中華醫學會耳鼻喉科分會在上海制定的美尼爾氏綜合征診斷依據制定）：①突然或反復發作的旋轉性眩暈，持續20 min至數小時，伴平衡障礙，面色蒼白，惡心，重時可嘔吐，較重時可出現水平型或旋轉型或旋轉水平型眼震，眩暈至少發作2次以上才能考慮成立診斷。②眩暈有明確的緩解期，此期內活動時無眩暈。③伴耳鳴、耳悶或耳脹，至少有1次純音測聽患耳有感音神經性聽力損傷，可伴重震現象。④發病時無意識喪失，不伴其他中樞神經系統癥狀和體征。⑤排除其他引起眩暈的疾病，如位置性眩暈、前庭神經炎、突發性耳聾伴眩暈、椎基底動脈供血障礙、藥物中毒和顱內占位性病變引起的眩暈等。MD確切的發病原理依然是不明，1938年，Hallpike等［2］首先提示了本病的組織病理學特征為內淋巴水腫，但其病因、發病機理迄今尚無定論。病因除了早期提出的植物神經功能紊亂、內分泌或代謝異常、內耳血管痙攣等因素外，目前許多學者認為其發病可能與內淋巴囊（ES），內淋巴（ED），前庭小管（UA）發育異常，免疫與變態反應，感染因素，遺傳因素有關。所以MD的現代治療目的是在充分地控制癥狀的情況下獲得好的生活質量，減輕嚴重的眩暈和發作的頻率，防止長期逐漸聽力下降和隨著時間的推移減少耳鳴。

1 經典治療

MD經典治療范例經常從控制鹽和改變生活方式開始。有報告MD患者（雖然不是所有）急性發作似乎是鹽的沉淀。內淋巴的水腫長期被認為是MD發病原因。高鹽飲食可能影響內耳的滲透梯度，造成內淋巴水腫［3］。建議使用的鹽的水平限制計算從每天2g下降至1g，鹽限制在這個水平可以限制病人生活方式和生活質量，對多數患者而言長期的限制是難以維持的。

2 藥物治療

1）利尿劑被提議作為MD的治療至少在20世紀30年代［4］。理論上，利尿劑通過減少身體的細胞外液體，減輕內淋巴的水腫。有許多不同的利尿劑被提議可作為MD的一種潛在的治療，雙氫克尿塞是最廣泛被推薦的，雖然速尿和安體舒通也有應用。

2）由于自主神經系統的功能不良，耳蝸血管供血不足也是引起MD的原因。培他司汀被提議作為治療MD是由于血管擴張的作用促進對內耳的供血［5］，培他司汀作用部位的確切機制還不知道，在動物藥物學試驗中顯示該藥物通過內耳毛細血管的括約肌的松馳來改善內耳的微循環［6］。還有一些試驗發現培他司汀能有效的減少眩暈發作的頻率或嚴重性和在某種程度上幫助減輕耳鳴。

3）MD可能是由自身免疫性疾病引起，最近經鼓膜穿刺或經咽鼓管注入皮質類固醇被引用治療MD。另外可能有免疫調節的作用之外，最近研究還暗示由于鹽類皮質激素性質類固醇灌注可能影響內耳的鈉和液體交換［7］。類固醇潛在的好處包括并發癥低和對聽力的潛在的有利作用，與慶大霉素治療比較聽力損失的風險低。

4）依諾伐（Innovar）是由氟胍利多（droperidol）和芬太尼（fentanyl）組成的一種麻醉劑。雖然依諾伐沒有被廣泛應用，但它對前庭系統有很強的抑壓作用。Gates報告用依諾伐治療12名患者，58%患者可致眩暈長期控制，長期保守療法也難控制的眩暈，這種方法作為經濟有效的二線用藥。比內淋巴的囊手術有幾個潛在的好處，此法更加便宜，減少對于聽力的風險和治療后恢復快等［8］。應用此法要注意患者的心臟與肺部情況，最好有麻醉師協助下進行。

5）氨基糖甙類抗生素藥物是對內耳感覺毛細胞具有毒性的一種抗生素。應用這種耳毒性藥物可以停止或明顯地減輕患耳前庭活動，因此可以緩解眩暈的癥狀或潛在地保存聽力［9］。現在應用各種各樣的技術將氨基糖甙類抗生素送到內耳，有全身用藥、經鼓膜注入或將氨基糖甙類抗生素浸泡的明膠海綿放置在圓窗龕的適當位置［10］。

6）Shea［11］介紹了通過水平半規管開窗法將鏈霉素傳給內耳。其他新穎的技術包括顯微導管法和Silverstein燈芯法。使用內窺鏡（直徑2 mm）通過鼓膜切開術檢查園窗龕，治療前保證無黏連讓慶大霉素令人滿意的進入內耳。一般來說，氨基糖甙類抗生素的治療方案可以分為固定藥量法和滴定法兩種方案。固定藥量法是在預定期間內給一份固定的藥量，滴定法是分次給藥，進行藥物治療時可及時發現耳毒性癥狀。報導56名患者經鼓膜作慶大霉素注入治療MD，如果眩暈控制不滿意再隨后補充注入。33名患者只需1次注入，14名患者注入2次，5名患者注入3次和4名患者各注入4次，令人滿意的占82%，患者在2年內眩暈得到控制。聽力結果有各種變化，有些患者顯示聽力明顯改善，而有些感到聽力減退。根據這個方案，慶大霉素（p H4～6）40 mg／ml用小蘇打緩沖至p H6.4，最后慶大霉素的濃度為26.7 mg／ml，T形管安放在鼓膜后下象限，接近圓窗口，在局麻下放置T形管，在T形管上注入慶大霉素1 ml，患者注入后患耳向上靜臥30min。所有患者在治療前后均作平衡功能試驗、冷熱試驗，對治療有效性進行評估。如果患者出現眩暈、眼球震顫和聽力減退，治療應停止。最近有專家推薦妥布霉素（dentamicin），其耳毒性與腎毒性比慶大霉素小。

3 器械治療

1）低壓脈沖犮生器（Meniett device）是一種新的對MD的治療儀器，是一種最低限度地擴散性、非破壞性的新療法。使用的理論基礎根據觀察它對內耳壓力變動使MD病人癥狀好轉，在用儀器之前將被安置一支標準通氣管。Meniett設備適用于低壓脈沖壓力通過通氣管到內耳，每天3次每次5 min，減輕改為qd，癥狀消失停止治療。Mattox和Reichert［12］與Gates［13］和同事報告這種治療是有效果的，報告無重大并發癥發生。隨訪3年63%～67%的病人使用這種設備他們的眩暈完全停止或明顯改善。當一線治療失敗時，低壓脈沖發生器可作為選擇性二線療法，患者不需要進一步干預。

2）助聽器被用于MD病人伴聽力損失的治療，如果患者能夠自已編程可能克服聽力波動，可能幫助患者更好治療頻繁的耳鳴癥狀。

4 中醫治療

中醫治療。盡管上述治療的選擇有各種各樣的組合和變更，但一些MD患者他們仍然感到衰弱的眩暈癥狀不減。西藥治療［14］往往減弱了患者前庭代償的能力，而手術療法［15］其療效不穩定，且患者致聾率較高。中醫應用針灸治療本病，具有見效快、取穴簡便、無毒副作用、不受地區限制、易為患者接受等優點，受到國內外的高度重視。其原理是通過針灸等刺激調節機體功能，使之趨于或恢復正常，是目前治療本病較理想的一種治療方法。國內外報道均認為：針刺治療本病，可使眩暈等癥狀在短期內消失，耳鳴耳聾大為減輕或恢復正常。范氏［16］觀察了30例有效患者針刺治療前后的椎基底動脈血流量變化，認為針刺能夠調節椎基底動脈的血流量，改善腦部血液循環，從而促進內耳功能的恢復。崔氏［17］在對100例梅尼埃病患者進行針刺治療前后觀察發現，絕大多數梅尼埃患者在耳廓都有一低電點（陽性反應點），此點往往是良好的治療點。因此分析，針刺局部穴位，可能使局部神經末梢（或血管植物神經末梢感受器）受到的刺激傳遞到中樞神經，通過腦神經調節后，反射性地改善其局部病理變化，從而改變其癥狀。其他學者［18］認為，針刺可以改善血管運動神經，植物神經的功能，從而緩解迷路痙攣，改善局部循環，減輕迷路水腫。在免疫方面，吳氏［19］認為針刺對于人體的IL－2－IFN－NFC免疫網絡的調節作用是防治本病的重要機理之一。現代實驗研究表明［20］，灸法可以調整各系統臟器的機能，增強特異性和非特異性的免疫，從而提高機體的免疫能力。一部分學者和臨床醫生［21］分析：艾灸在燃燒過程中輻射出的近紅外線，可以激勵患者穴位內生物大分子的氫鍵，產生受激相干諧振吸收效應，通過神經——體液系統傳遞人體細胞所需的能量，從而可迅速緩解臨床癥狀。

山西的周秋芳［22］報道應用多頭火針配合經穴磁導療法治療本病取得了顯著療效，多頭火針和磁圓針均為山西省師懷堂教授所研制，多頭火針是在傳統單頭火針應用的基礎上結合臨床實踐經驗研究而成，因多頭火針構造特殊，集火針與溫灸于一身，可謂“針灸并施”，取代溫針灸或艾條灸，而且克服了灸法耗時長的不足。并以中醫針灸理論為指導，辨證施治，將針刺的物理治療作用與灸法的溫熱作用有機結合起來，刺激穴位，激發經絡傳感，以疏導經絡，調和營衛氣血及臟腑功能，致使痰濕血瘀之邪得除，臟腑經絡氣血功能恢復而達到平衡陰陽，調和臟腑，邪去正安之目的。實踐證實，火針可使病變部位皮膚溫度明顯提高，微循環明顯加快，血流狀態明顯改善［23］。同時也可改善炎癥灶微循環和淋巴循環，促使炎癥滲出物吸收，有效控制內耳眩暈癥的發作，其療效迅速顯著而無任何副作用［24］。經穴磁導療法是筆者在臨床實踐中總結出并倡導應用的一種新興療法。它是以中醫的臟腑、經絡學說為基礎，將現代磁醫學原理與中醫的臟腑、八綱、經絡、腧穴及手法辨證有機結合起來，借助高磁作用于體表的經絡循行路線及穴位，通過施行特定的補瀉手法，激發經絡傳感以疏導經絡，達到平衡陰陽，調和營衛氣血及臟腑功能，邪去正安之目的。

此外，MD是一種慢性病，它可以使病人衰弱，影響患者的生活質量。治療中很重要的是要讓患者了解疾病的過程和需要規范的治療。適當的信息可以幫助許多患者緩和失望和消沉的心理。進行放松治療（按一定的練習程序，學習有意識地控制或調節自身的心理生理活動，以達到降低機體喚醒水平，調整那些因緊張刺激而紊亂了的功能）和關于認知行為的療法（是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法），這些訓練被發現對病人病情有重大改善。

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