住院電子病歷用藥合理性評價

孫鐳芹 吳志剛 寧俊紅 張延菲

（上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院藥劑科 上海 200030）

藥物不合理使用不僅造成藥物的浪費、耽誤疾病的治療，給患者帶來痛苦，還會形成藥源性疾病，更嚴重者可導致死亡，據世界衛生組織（WHO）報道，全球每年死亡的人中有14.29%死于不合理用藥[1]。隨著社會的進步，生命價值更加突出，人們對醫療質量要求也在不斷地提高，而醫療質量的提高少不了合理用藥這一重要環節。

為了提高醫療質量，了解醫院住院患者合理用藥情況，此次抽取了上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院部分住院電子病歷，對藥物應用進行了調查分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

抽取2011年10月-2012年9月共12個月的住院病歷，每個月每個科室隨機抽取5份出院病歷，共計660份。將每份病歷中患者的基本情況、臨床主要診斷、用藥情況等進行登記，對其中一些不合理的情況進行具體分析并歸類。以藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、婦產科治療指南及相關文獻等為參考，先由藥師單獨判斷藥物使用的合理性，對有疑問的病歷、存在不合理用藥的病歷，組織高年資的藥師從患者的病情、療程、藥物作用特點、臨床用藥常規等方面進行綜合研究分析，予以評價。評價內容涉及藥物選擇、用法用量、療程、聯合用藥、是否存在配伍禁忌、有無潛在不良反應等，一項不合格或同時存在多項不合格均判斷為不合理。

2 結果

660份電子病歷中涉及用藥醫囑共6 214條，其中合理用藥醫囑數為6 147條（98.92%），不合理用藥醫囑數為67條（1.08%）。每個月不合理醫囑數占當月醫囑數的比例分別為1.37%，1.05%，2.09 %，0.95%，1.39%，0.98 %，0.78%，1.22 %，1.14 %，1.09%，0.37% 和0.57%。不合理用藥類型及比例見表1。

表1 不合理用藥類型及比例

3 討論

3.1 總體情況

此次抽查住院電子病歷結果顯示，不合理用藥醫囑條數占總醫囑條數的1.08%，說明用藥基本合理。不合理用藥中，用法用量不合理最多，占50.75%；其次是未按抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物，占19.40%；藥品劑型或給藥途徑不合理，占16.42%。從研究結果可以看出，隨著處方點評、抗菌藥物臨床應用專項整治等活動的開展，我院醫生合理用藥的意識在不斷增強，每個月不合理用藥所占的比例在逐漸減少。

3.2 不合理用藥分析

3.2.1 未按抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方

抗菌藥物選用方面存在問題較多。存在無指征用藥、為求保險用藥、用高檔藥，如一類清潔手術，無其它特殊因素，預防使用抗菌藥物。預防使用抗菌藥物時機不對，術前預防使用抗菌藥物可以使手術切口暴露時局部組織中達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。預防使用抗菌藥物應在術前2 h內給藥，最好是在術前0.5～1 h[2]。而術后預防用藥抗菌效果不及術前預防用藥。

無指征聯合用藥。抗菌藥物的聯合應用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時考慮聯合用藥：①原菌尚未查明的嚴重感染；②單一抗菌藥物不能控制的多種病原菌感染；③單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染；④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染；⑤由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時可將毒性大的抗菌藥物劑量減少。如孕婦胎窘、雙胎一胎停育、白細胞偏高、余無特殊，使用頭孢拉定抗感染治療，此處經驗性選用該藥是正確的；但治療方案中卻同時使用阿奇霉素片口服治療，屬于無指征聯合用藥。不恰當的聯合用藥不僅不會起到期望的療效，還會增加藥物的不良反應，引起二重感染。

3.2.2 遴選的藥品不適宜

糖尿病患者，術后無低血糖反應等特殊情況、未經血糖監測直接使用5%葡萄糖注射液500 ml+維生素B6注射液+維生素C注射液。糖尿病患者血中胰島素不足，導致血糖過高，出現糖尿，進而引起脂肪和蛋白質代謝紊亂。手術創傷，圍手術期的焦慮情緒，麻醉、手術、疼痛等及術中、術后的處理均可對糖代謝產生影響，這些因素會加重糖代謝失調，容易引起糖尿病手術并發癥，所以應嚴密監測血糖。一般情況下使用葡萄糖補充能量時應加入一定量的胰島素[3]。

妊娠期糖尿病患者胎窘，未監測血糖的情況下使用丹參滴注液及低分子右旋糖酐氨基酸注射液。丹參滴注液的輔料為葡萄糖，250 ml中含12.5 g葡萄糖。一般不建議使用，如確需使用應同時監測血糖。低分子右旋糖酐氨基酸注射液中，右旋糖酐是由蔗糖經某些球菌發酵，使葡萄糖脫水聚合形成的高分子葡萄糖聚合物。其在體內水解后轉變為較低分子量的化合物，與血漿具有同樣的膠體特性，迅速代謝成葡萄糖，可作為血漿代用品[4]。糖尿病患者使用時，一般需加入一定量胰島素。而在一些無糖尿病的患者中存在大量使用木糖醇、果糖等不合理用藥情況。

3.2.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜

患者右卵巢畸胎瘤術前，口服硫酸阿托品。麻醉期間一旦食物、胃液等誤吸入氣管，可導致呼吸困難或呼吸衰竭，術后也有可能發生吸入性肺炎等并發癥。為了在麻醉誘導時能排空胃內食物和液體，預防麻醉期間引起的反流、誤吸，成人擇期手術前需要禁食8 h、禁飲2 h。故術前口服阿托品不合理，應改成注射給藥。

宮內妊娠已產，口服地諾前列酮栓。地諾前列酮是一局部作用藥物，主要在其合成組織被迅速代謝，未被局部滅活的部分在循環中快速消除，通常半衰期為1～3 min。而地諾前列酮口服吸收后很快代謝，不能達到有效血藥濃度，所以口服給藥無效，而陰道給藥直接到達作用部位，起到有效止血的作用。

3.2.4 用法用量不適宜

患者子宮肌瘤行全子宮切除術，使用注射用頭孢替安2.0 g+0.9%氯化鈉注射液50 ml，bid，ivgtt。大劑量使用頭孢替安容易造成不良反應，有報道頭孢替安發生群體性不良反應可能與日劑量過大有關[5]。頭孢替安成人常用量為一日1～2 g，分2～4次給藥。嚴重感染時（如敗血癥）可用至一日4 g。

注射用頭孢拉定1.0 g+0.9%氯化鈉注射液500 ml和注射用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀+0.9%氯化鈉注射液250 ml。它們都是時間依賴型抗生素，其最大效能取決于給藥時間間隔期藥物濃度維持超出最低抑菌濃度（MIC）的時間，它們的殺菌效應與其血藥濃度在MIC以上的時間成正比。如果溶劑量過大，藥物達不到MIC濃度，則起不到有效殺菌效果。所以應選擇50～100 ml的生理鹽水作為溶劑。

3.2.5 重復給藥

婦康丸和產復康都有補氣養血，排瘀生新的功效。相似藥理作用的藥物重復使用，增加了患者的經濟支出，加重了藥物的不良反應，而沒有增加療效。

3.2.6 有配伍禁忌或不良相互作用

注射用血凝酶+乳酸鈉林格注射液。血凝酶自巴西矛頭蝮蛇的蛇毒中分離和純化而來，是一種單鏈糖蛋白，由17種氨基酸組成，總氨基酸數為231個，分子量39 000～43 000[6]。注射用血凝酶中含有甘露醇、明膠（水解）、氯化鈣等輔料。甘露醇與乳酸鈉林格有配伍禁忌。血凝酶為生物大分子，也不宜與乳酸鈉林格相配伍。

蔗糖鐵注射液10 ml（200 mg鐵）+5%葡萄糖注射液500 ml。蔗糖鐵又名氫氧化鐵蔗糖復合物，多核氫氧化鐵核心表面被大量共價結合的蔗糖分子所包圍，從而形成一個平均分子量為43 kD的復合物。本品與葡萄糖注射液等溶劑有配伍禁忌，按藥品說明書只能與生理鹽水混合使用。同時為保證藥液的穩定性，1 ml(20 mg鐵)最多只能稀釋到20 ml生理鹽水中，不可將藥液配得更稀，且藥液配好后應立即使用。

4 結語

合理用藥關系到患者健康安全和經濟利益，需要醫務工作者的高度重視和努力探索。藥品說明書是合理用藥的保障，醫生應不斷學習和熟悉藥品說明書，同時要加強合理用藥特別是合理使用抗菌藥物的培訓，鞏固和提高用藥水平，從源頭上把好合理用藥關。護士應熟悉用藥常識，錄入醫囑時能及時發現問題并與醫生溝通。藥師要深入臨床，加強用藥分析，對發現的不合理用藥現象，及時與醫生溝通，給出正確的給藥方案。總之，醫務人員共同努力，積極采取措施，對不合理用藥給予高度關注，就一定能實現安全、有效、經濟地使用藥物，更好地為患者服務。

參考文獻

[1] 孫忠實, 朱珠. 當代藥物不良反應的特點與對策[J]. 中國醫藥導刊, 2003, 5(1): 68-70.

[2] 孫言才, 史天陸, 姜玲, 等. 104例清潔手術圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性評價[J]. 中國醫院藥學雜志, 2009,29(13): 1129-1131.

[3] 孫曉方, 肖新華. 外科手術患者的血糖管理[J]. 醫學與哲學, 2010, 31(12): 13-15.

[4] 楊銳,沈青. 基于右旋糖苷的高分子材料.Ⅰ.右旋糖苷的結構、特性、制備與應用[J]. 廣州化學，2009, 34(3):49-59.

[5] 蔣玉梅, 王麗霞, 尹愛群. 548例注射用鹽酸頭孢替安不良反應相關因素評析[J]. 中國藥物警戒, 2012, 9(4): 239-241.

[6] 陳新謙, 金有豫, 湯光. 新編藥物學[M].16版. 北京:人民衛生出版社, 2007:568-569.