上海市中心城區與郊區社區衛生服務效率研究*

朱美玲 姚紅 楊柯君 張安**

（1. 上海市閔行區江川社區衛生服務中心 上海 200240；2. 上海市閔行區虹橋社區衛生服務中心 上海 201103；3. 上海市社區衛生協會 上海 200041）

為進一步加強上海市社區衛生服務機構內涵建設，促進醫改“保基本、強基層、建機制”中心任務的落實，根據《衛生部辦公廳關于開展創建示范社區衛生服務中心活動的通知》[1]要求，上海市衛計委于2011～2013年開展創建示范社區衛生服務中心活動（以下簡稱示范創建），并于2013年7月12日結束了第三年的示范創建實地評審工作。本文以2013年57家申報示范創建單位為研究對象，探討上海市中心城區與郊區社區衛生服務的效率及其特點，為政府相關部門出臺有關政策提供參考建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以上海市2013年申報示范創建的50家社區衛生服務中心為研究對象（另7家資料不全未列入研究對象），中心城區共18家，郊區32家覆蓋了上海市17個區縣的社區衛生服務中心，基本上代表了整個上海市社區衛生服務中心的狀況（表1）。以50家社區衛生服務中心的2012年衛統1-2表為研究資料。

表1 50家社區衛生服務中心所在區縣一覽表

1.2 研究方法

本研究以柯布-道格拉斯生產函數（C-D生產函數）為基礎，探索上海市中心城區與郊區社區衛生服務投入與產出的數量關系。

1.2.1 模型選擇

柯布-道格拉斯生產函數 以其簡單的形式具備了經濟學所關心的一些性質，在經濟理論分析和應用中都具有一定意義，是用來預測和分析國家和地區工業系統的一種有效經濟數學模型。本研究擬用柯布-道格拉斯生產函數對上海市社區衛生服務效率進行分析，它的基本形式為：Y=ALαKβμ。式中Y是總產出，A是綜合技術水平，L是投入的勞動力數，K是投入的資本，α是勞動力產出的彈性系數，β是資本產出的彈性系數，μ表示隨機干擾的影響。從這個模型可以看出，決定社區衛生服務發展水平的主要因素是人力資源投入、資金投入和綜合技術水平（包括經營管理水平、勞動力素質、引進先進技術等）。根據α和β的組合情況，它有三種類型：①α+β＞1，稱為遞增報酬型，即“規模經濟”[2]，指在該規模下，按現有技術用擴大生產規模來增加產出是有利的。② α+β＜1，稱為遞減報酬型，表明按現有技術擴大生產規模來增加產出是得不償失的。③ α+β=1，稱為不變報酬型，表明生產效率并不隨生產規模的擴大而提高，只有提高技術水平，才會提高經濟效益[3]。

1.2.2 指標選擇

本研究中的模型涉及的指標主要有投入指標和產出指標。投入指標主要包括資金投入和人力資源投入兩部分，資金投入指標主要選取社區衛生服務中心公用經費支出、社區公共衛生經費補助和醫保預付經費、上級補助和其他收入之和（千元），人力資源投入指標選取衛生技術人員人數（名）。本研究對產出的指標選擇，考慮到社區衛生服務的社會公益性，更多地表現為提供衛生服務的數量，因此選取反映社區衛生服務“六位一體”功能的工作量指標，包括門診人次數、住院床日數、健康檔案建立與維護、管理人次數、重點人群保健人次數和預防接種以及生育指導等的人次數。由于不同工作所耗時間與難易度不同，為了準確計算衛生服務量，本研究參照劉亞軍等[4]和彭迎春等[5]計算標準服務量的方法，綜合權衡服務地點和方式、服務耗時、技術難度與風險幾種維度及權重實現不同崗位、不同社區衛生服務項目數量的統計。如普通門診人次數作為一個標準工作量，出診人次數作為2個標準工作量，住院服務床日數（包括殘疾人康復）作為3個標準工作量，計劃免疫人次數作為1個標準工作量等。以標準工作量為單位統計出社區全年的總工作量作為產出量。由于篇幅有限，有關數據不在此羅列。

1.3 統計學方法

本研究以柯布-道格拉斯生產函數模型為基礎，采用統計軟件Eviews 6.0對生產函數中的未知系數進行擬合，即對模型中Y=ALαKβμ中A、α以及β分別進行最小二乘法（OLS）和加權最小二乘法（WLS）擬合，并運用Wald檢驗對社區衛生服務的規模進行統計判斷。

2 結果

2.1 上海市中心城區及郊區社區衛生服務生產函數模型的建立

將柯布-道格拉斯生產函數模型通過對數變換使之線性化，并減少異方差，得到如下模型：

lnY=lnA+αlnL+βlnK+μ。令 lnY=Y*，lnA=A*，lnL=L*，lnK=K*，即得 ：Y*=A*+αL*+βK*+μ。利用 Eviews 6.0 進行加權最小二乘法估計。

2.1.1 上海市中心城區社區衛生服務生產函數模型

擬合優度R2(R2≤1)是判斷擬合優劣的指標，擬合優度越大表明自變量對因變量的解釋程度越高[6]。此次擬合R2=0.952表明模型擬合程度比較理想，變量lnK、lnL的系數均通過t檢驗，由此得出滿意的上海市中心城區社區衛生服務生產函數：lnY=7.778+0.455 lnL+0.350 lnK+μ（表 2）。

表2 上海市中心城區社區衛生服務生產函數加權最小二乘法擬合估計結果

2.1.2 上海市郊區社區衛生服務生產函數模型

擬合優度R2=0.941，提示模型擬合程度比較理想，變量lnK、lnL的系數均通過t檢驗，由此得出滿意的上海市郊區社區衛生服務生產函數：lnY=6.320+0.728 lnL+0.350 lnK+μ（表 3）。

表3 上海市郊區社區衛生服務生產函數加權最小二乘法擬合估計結果

2.2 上海市中心城區與郊區社區衛生服務規模效應分析

2.2.1 中心城區社區衛生服務規模經濟效應

由所建立的中心城區社區衛生服務生產函數可知α+β=0.455+0.350=0.805，對 α+β 在統計學意義上是否小于1進一步進行Wald檢驗，結果顯示α+β＜1（F=14.55，P＜ 0.05）。

2.2.2 郊區社區衛生服務規模效應

由所建立的郊區社區衛生服務生產函數可知α+β=0.728+0.350，對α+β在統計學意義上是否等于1進一步進行Wald檢驗，結果顯示α+β=1（F=1.80，P＞0.05）。

3 討論

3.1 人力資源是社區衛生服務的第一要素

上海市中心城區與郊區社區衛生服務柯布-道格拉斯生產函數方程顯示，人力資源的投入對社區衛生服務產出的貢獻大于資金投入的貢獻。如中心城區人力資源的邊際效益為0.455大于資金的投入邊際效益0.350。同樣郊區人力資源的邊際效益為0.728，而資金的投入效益為0.350。郊區的人力資源對衛生服務產出的影響遠遠大于資金投入的影響，也就是說在資金投入保持不變的條件下，人力資源投入每增加一個百分點，衛生服務平均產出將增加0.728%。這反映了衛生人力資源是社區衛生服務的第一要素，其數量和質量從根本上決定了區域內提供業務服務的數量和質量[7]，與張安等[8]關于我國衛生服務效率探討的研究結果一致。人力資源在中心城區與郊區社區衛生服務中心的不同經濟作用也反映出郊區社區衛生服務中人才的緊缺狀況要比中心城區更嚴重。在此次創建評審的訪談中，大多數郊區尤其是遠郊地區都反映了社區衛生中心存在人才難引進，難留住的尷尬境況。

3.2 切實加強上海市社區衛生人力資源建設

①加強社區衛生各類人才的培養，在開展社區全科醫師培訓的基礎上，加強社區護理、公共衛生等人員的培養，提高社區衛生人才隊伍各類人員的綜合素質。②建立系統的人才培訓培養體系，在已形成的社區衛生人才培訓培養體系基礎上，健全“支援培訓”通道、試點探索住院醫師培養模式、建立人才培養考核機制，形成系統、規范的人才培訓培養體系。③創新用人機制，打破戶籍、身份、檔案、人事關系等人才流動中的剛性制約，突破工作地、工作單位和工作方式的限制，體現單位用人和個人工作的自主靈活性，使各類優秀人才能夠更多、更方便地開展服務。對柔性流動人才實行靈活多樣的分配方式。④完善社區衛生人才激勵措施，實行多元獎勵機制。積極創造掛職鍛煉崗位，培養業務管理的復合型人才；拓展暢通進修培訓途徑，借助人才培養交流平臺，加強人才國外培訓、國內交流、進修的培養力度。

3.3 完善管理運行模式，提高社區衛生服務效率

本研究通過揭示當前上海市社區衛生服務發展規模特點，為政府合理規劃與發展社區醫療衛生資源提供了依據。前面的研究結果顯示中心城區衛生服務生產函數模型的兩個彈性系數之和小于1（α+β＜1），表示經濟規模報酬遞減，即人力資源投入和資金投入同時擴大1倍時，產出卻小于1倍。表明中心城區社區衛生服務在目前情況下，僅僅依靠投入手段并不能提高社區衛生服務效率。要提高效率就要從提高綜合技術水平方面著手，即在管理與運營模式方面進行改善。社區衛生服務中心在計劃決策、經營管理等方面自主性不足、人員配置不合理、運行模式不科學、居民參與不足等都可能是影響效率的重要原因。本文結果還表明上海郊區衛生服務規模經濟報酬不變的特征，即勞動投入和資本投入同時擴大1倍時，產出也將會擴大1倍。衛生行政部門可繼續擴大對郊區投入的方式，進一步完善郊區基層衛生服務建設。

去年上海在浦東、閘北等10個區的社區衛生服務中心進行了家庭醫生制服務模式試點，不斷完善服務模式，對家庭醫生制實施過程中的人員設置、服務內容、契約方式、補償機制、績效考核等環節進行探索，并取得了初步成效，今年在全市范圍推行將會促進上海市社區衛生服務效率的進一步提高。

參考文獻

[1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 衛生部辦公廳關于開展創建示范社區衛生服務中心活動的通知[EB/OL]. (2011-1-13)[2013-10-6]. http://www.moh.gov.cn/jws/s3 581r/201101/8c4e8f5c8af3451987fc09c89c0856ad.shtml.

[2] Mankiw G. Principles of economics[M]. Stamford: Thomson Learning, 2008: 210-212．

[3] 哈爾·R.范里安. 微觀經濟學: 現代觀點[M]. 上海: 上海人民版社, 2009: 42-56.

[4] 劉亞軍, 劉鋼. 收支兩條線管理對社區衛生健康管理標準服務量變化影響[J]. 中華健康管理學雜志, 2010, 5(4):291-292.

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[6] 孫敬水. 中級計量經濟學[M]. 上海: 上海財經出版社,2009: 58-59.

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[8] Zhang An, Bao Yong. Research on efficiency of Chinese medical health services: based on analysis of C-D production function[J]. Eur Scient, 2012, 8(30): 87-94.