標準大骨瓣減壓術治療腦疝臨床分析

郭奕浩，黃永誼，余永銘，封銘恒（梧州市紅十字會醫院，廣西梧州 543002）

顱內任何部位占位性病變均可進展顱內各分腔壓力不均而引起腦疝。持續而難以控制的顱內高壓是腦疝急性損傷期最主要的致死原因之一。減壓手術是神經外科常用術式，常規骨瓣開顱術很難達到確切開顱減壓的效果，而大骨瓣開顱術則能滿足減低顱內壓的需求［1］。為了探討標準大骨瓣減壓術治療腦疝患者的臨床療效，筆者進行了下列研究，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年12月30日至2011年12月30日本院收治的腦疝確診患者60例，均有進行性加重的劇烈頭痛、與進食無關的頻繁噴射性嘔吐、神經視乳頭水腫、對側肢體肌力減弱或麻痹、嗜睡、淺昏迷或深昏迷等臨床癥狀，其中小腦幕切跡疝22例、枕骨大孔疝25例、大腦鐮下疝13例。根據開顱減壓方法隨機分為觀察組和對照組，觀察組30例，男18例、女12例，年齡18～65歲，平均52.11歲，發病3～8h，平均3.45h，一側瞳孔散大22例、雙側瞳孔散大8例；對照組30例，男16例、女14例，年齡20～67歲，平均53.38歲，發病2～8h、平均3.38h，一側瞳孔散大23例、雙側瞳孔散大7例。一般情況、全身情況、發病時間等組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。給予標準大骨瓣減壓術，患者給予常規去骨瓣開顱術。

1.2 手術方法 （1）觀察組：觀察組采用標準大骨瓣減壓術。患者取仰臥位、頭偏患側45°，在中線旁2～3cm處、自發際向后延伸至頂結節弧形向下止于上項線上3cm處做一切口，再從冠狀縫與失狀縫分叉處稍后弧形向下止于顴弓中點［2］。于骨膜下分離前后2個骨瓣，前至額骨隆突，后至上耳輪根部，顳肌剝離至顳窩。顱骨鉆孔6～8個，呈橢圓形切除單側大部分額骨、頂骨顳骨鱗部，將顱前窩、顱中窩側方，前至額骨顴突，后至乳突，下至顱中窩底的顱骨全部咬除［3］。以蝶骨嵴為基部，大小與顳肌相當，呈弧形切開硬腦膜，并與顳肌間斷縫合，剩余硬腦膜呈放射狀切開。清除血腫與挫傷壞死的腦組織，徹底止血后取大片帽狀腱膜片與硬腦膜做成減張嚴密縫合，皮下放置2根引流管，手術結束時，去除骨瓣，分層縫合頭皮。（2）對照組：對照組采用常規去骨瓣開顱術。患者取仰臥位、頭偏患側45°，于額顳或顳頂做馬蹄形切口減壓，骨瓣6cm×6cm，弧形剪開硬腦膜減壓。

1.3 觀察指標 （1）術后瞳孔回復情況及治療效果：參照類似研究擬定的療效評判標準［4］，根據格拉斯哥預后評分量表（GOS）評分，GOS＝5分表示恢復良好，GOS＝4分表示中度殘疾，GOS＝3分表示重度殘疾，GOS＝2分表示長期昏迷，GOS＝1分表示死亡。（2）神經功能和精神狀態：治療后3個月時采用中國臨床神經功能缺損程度評分（CSS）、簡易精神狀態量表（MMSE）、格拉斯哥昏迷評分法（GCS）判斷患者神經功能和精神狀態。（3）手術相關指標：術中觀察出血量、手術持續時間；術后觀察引流量、臥床時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS18.0軟件進行數據分析；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；顯著性檢驗水準為α＝0.05，P＜0.05為比較差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 瞳孔回復及預后情況比較 觀察組瞳孔回復率、恢復良好率高于對照組，病死率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 治療后瞳孔回復及預后情況比較［n＝30，n（%）］

2.2 神經功能和精神狀態比較 觀察組CSS評分低于對照組，GCS評分、MMSE評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療后神經功能和精神狀態比較（n＝30，±s）

表2 治療后神經功能和精神狀態比較（n＝30，±s）

組別 CSS評分 GCS評分 MMSE 16.94±2.07 12.84±1.587 27.26±2.94對照組 22.37±2.53 7.83±0.9 23.48±2.28 t 6.185 6.852 5.682 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05評分觀察組

2.3 手術相關指標比較 觀察組平均手術時間、術中出血量、術后引流量多于對照組，術后臥床時間短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 手術相關指標比較（±s）

表3 手術相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）術后引流量（mL）術后臥床時間（d）0.96對照組 187.84±19.14 239.48±24.46 58.42±5.52 13.72±1.79 t 6.346 6.987 6.362 5.928 P觀察組 255.23±26.62 323.73±34.79 87.47±9.62 8.65±0.039 0.032 0.038 0.043

3 討 論

當顱內某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔，腦組織從高壓力區向低壓力區移位，導致腦組織、血管及顱神經等重要結構受壓和移位，被擠入硬腦膜間隙或孔道可導致一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。顱內任何部位占位性病變均可進展至顱內各分腔壓力不均而引起腦疝，常見病因包括外傷所致顱內血腫（包括硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內血腫）、顱內腫瘤、顱內寄生蟲病及顱內膿腫。根據移位的腦組織及其通過的硬腦膜間隙和孔道，可將腦疝分為小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝、大腦鐮下疝。

持續而難以控制的顱內高壓是腦疝急性損傷期最主要的致死原因之一，常以減壓手術進行治療［5］。然而，如何實現有效減壓尚無統一認識。一般而言，要獲得100mL以上的減壓效果，骨窗直徑需超過14cm。常規骨瓣開顱術很難達到這種開顱減壓的效果，而大骨瓣開顱術則能滿足減低顱內壓的需求［6］。大骨瓣開顱術一方面能清除單側幕上急性顱內血腫，額、顳、頂硬腦膜外、硬腦膜下及腦內血腫，并能修補撕裂硬腦膜、防止腦脊液漏等，另一方面能夠擴大探查范圍、實施廣泛內外減壓，能徹底清除顱內血腫和損傷嚴重的腦組織，有效降低顱內壓，緩解腦疝［7－8］。本研究結果亦證實大骨瓣減壓術可明顯提高療效，降低病死率，且對于患者術后CSS、GCS、MMSE評分的影響均優于常規骨瓣開顱術，說明大骨瓣減壓術能夠更加有效地改善患者神經功能。

由此可見，大骨瓣減壓術是治療腦疝的療效確切，但術中操作較常規減壓術復雜，且平均手術時間、術中出血量、術后引流量均多于常規減壓術，且創傷更大，易遺留巨大顱骨缺損。因此，在臨床工作中應根據患者具體病情選擇合適的開顱減壓方法。

［1］喻厚豐，查曉華.標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床療效［J］.中國醫藥指南，2012，10（4）：157－158.

［2］何源.改良去骨瓣減壓術與標準去骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷的臨床研究［J］.中國醫藥科學，2012，2（16）：243－244.

［3］鄭榮.改良去大骨瓣減壓術治療急性腦腫脹［J］.檢驗醫學與臨床，2012，9（21）：2756－2757.

［4］汪濤.52例重度顱腦損傷大骨瓣減壓治療的臨床分析［J］.中國當代醫學，2010，17（36）：24－25.

［5］劉倫波，唐運濤，陳宏剛.去大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開治療重型顱腦損傷腦疝52例臨床分析［J］.海南醫學，2010，21（12）：45－47.

［6］楊學軍，洪國良，蘇少波.顱腦損傷后去骨瓣減壓并發癥的臨床分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2003，8（2）：108－110.

［7］程波，吳海，談志輝，等.超早期小骨窗微創手術治療高血壓腦出血62例臨床分析［J］.檢驗醫學與臨床，2011，8（13）：1591－1593.

［8］ Curry WT Jr，Sethi MK，Ogilny CS，et al.Factors associated with outcome after hemicraniectomy for large middle cerebral artery territory infarction［J］.Neurosurgery，2005，56（4）：681－692.