1例急性重癥肺栓塞致心搏驟停患者的急救護理

蓋 納

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院急診中心,江蘇無錫,214023)

急性肺栓塞(APE)是因各種栓子阻塞肺動脈系統而發生肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。急性重癥肺栓塞(ASPE)是指臨床表現為心搏呼吸驟停、休克、暈厥、嚴重呼吸困難以及難以糾正的低氧血癥的急性病例,大多是由于深靜脈血栓脫落而引起,患者往往在患病后20～60 min死亡,能夠得到及時診治和適當治療的患者不足25%[2]。本科于2012年12月成功救治了1例髖臼骨折后并發急性重癥肺栓塞致心搏驟停的患者,現報道如下。

1 臨床資料

患者男性,46歲,2012年12月13日因“左側髖臼骨折”入住本院行骨牽引等治療,12月28日日好轉出院后在家繼續行骨牽引,12月31日20:37患者因“突發氣急半小時”于急診就診,入院時神志模糊,雙瞳孔3 mm,光反應存在,極度煩躁,面色發紺,測體溫35.5℃,心率65次/min,呼吸頻率35次/min,血壓 80/60 mmHg,SPO2為56%。立即予高流量給氧,10 L/min,呼吸囊輔助呼吸,建立靜脈通道,甲強龍 40 mg靜推,心電監護等處理,急查血常規、腎功能電解質、心肌酶譜、肌鈣蛋白、D二聚體,血氣分析示 PH7.2、PCO225 mmHg、PO240 mmHg,心電圖檢查示竇性心律、完全性右束支傳導阻滯、ST-T改變。患者于20:45突發心跳停止,呼吸點頭樣,即予胸外心臟按壓,氣管插管,輔助通氣,腎上腺素1 mg每5 min靜推,于21:55恢復竇性心律,但血壓測不出,給予多巴胺升壓、賀斯500 mL擴容、呼吸機輔助呼吸、冰帽腦保護、導尿等措施,患者于22:10及22:50再次出現心搏驟停,于積極心肺復蘇的同時請心內科、呼吸內科會診,結合病史、臨床表現、血氣分析、心電圖特征和D二聚體的升高(5.3 mg/L),考慮急性肺栓塞的可能性較大,即予以阿替普酶溶栓治療,23:38患者恢復竇性心律,測血壓130/80 mmHg,SPO299%,心率100次/min,雙瞳孔4.5 mm,光反應消失。護送入綜合ICU進一步治療,患者于2013年1月18日病情穩定,神志清,脫機拔管后行肺動脈CTA確診為左下肺栓塞,轉呼吸內科進一步治療,經呼吸科治療后于2月15日康復出院。

2 臨床分析

1846年Virchow提出的經典血栓形成三要素為血管壁局部損傷、血流緩慢或淤滯、血液成分改變(即高凝狀態),這些因素使凝血和纖溶系統失衡導致血栓形成。該患者有髖臼骨折病史,創傷可導致血管內皮發生損傷,血管內皮損傷可促發血小板的激活和凝集,促使血栓形成;同時骨折后臥床時間過長,制動和疼痛使肢體活動減少,喪失對肌肉的按摩動作,降低靜脈血流的驅動力,血流速度減慢,血液停滯;此外,該患者年齡>40歲,以上危險因素的存在均可誘發下肢深靜脈血栓形成(DVT),而DVT是導致ASPE的最主要原因[2],可最終導致心搏驟停。

3 急救護理

3.1 絕對臥床

立即給予高流量吸氧,使用簡易呼吸囊輔助通氣,行嚴密心電監護,快速建立2條靜脈通路,根據醫囑迅速準確地使用搶救藥品并留取各種血標本送檢。

3.2 心肺復蘇

患者發生心搏驟停后,醫護人員應立即以團隊的形式實施高質量的心肺復蘇術。A護士負責胸外心臟按壓,保證用力按壓(深度≥5 cm)、快速按壓(速率≥100次/min),并讓胸廓完全回彈,盡量減少胸外按壓的中斷,每2min交換1次按壓人員。B護士主要負責通氣,避免過度通氣,每次呼吸大約1 s,配合醫生做好氣管插管,呼吸機輔助呼吸,A/C模式,潮氣量 500 mL,氧濃度100%。在未建立高級氣道之前按壓-通氣比為30∶2,建立高級氣道后應持續胸外按壓,保持每分鐘10次呼吸。C護士負責連接帶有AED功能的除顫儀和使用復蘇藥物,并負責做好護理記錄,一旦識別室顫立刻予電除顫。腎上腺素是CPR的首選藥物,適用于任何類型的心搏驟停患者,應用腎上腺素能顯著改善主動脈舒張壓和冠狀動脈灌注壓。美國心臟病協會推薦應用腎上腺素1 mg靜脈注射,每隔3～5 min注射1次,每次靜脈推注后需用20 mL生理鹽水沖管并抬高上肢10～20 s。患者治療3 h后恢復了竇性心律,但仍無自主呼吸,根據血氣分析的情況調整呼吸機的參數,氧濃度50%,呼吸頻率12次/min。頭部給予冰帽降溫,每半小時監測肛溫,使患者的肛溫在12～24 h內維持在32～34℃,這樣可以提高腦組織對缺氧的耐受性,降低腦細胞的代謝,保護大腦和其他器官。

3.3 溶栓護理

給予阿替普酶50 mg,25 mg/h靜脈泵入,此藥改善血流動力學及右心功能更快,對于某些危重患者更重要。在用藥過程中要注意密切觀察患者的皮膚有無出血點、紫癜、淤斑,注射部位有無滲血,有無鼻出血、齒齦出血以及咯血、嘔血、血尿及血便,并據醫囑監測出凝血時間及凝血酶原時間,如有異常及時報告醫生。溶栓治療是急性肺栓塞的重要的急救措施,可迅速溶解血栓,恢復肺組織再灌注,改善肺毛細血管容量,有效防止血栓的再次復發,降低病死率和復發率[3]。對于有栓塞高危因素,又因呼吸困難不能耐受CT及核素掃描患者,可進行試驗性溶栓治療[4]。綜合PE溶栓治療的大量資料指出需要CPR的嚴重PE患者在復蘇過程中應用溶栓治療能使患者存活率從10%提高55%[5]。

3.4 病情觀察

嚴密觀察患者的病情變化,注意神志、面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓。監測血常規、電解質、凝血5項、血氣分析的結果。觀察用藥后的效果,發現病情變化隨時報告醫生。

3.5 重視患者家屬的心理護理

由于患者起病急、重,進展快,病情反復,患者家屬反應強烈。因此,護士應主動予患者家屬心理支持和關懷,與其進行有效的溝通,盡力解決一些實際困難,若家屬有某些過激的言行應充分理解,避免或減少糾紛的發生。

3.6 做好院內轉運

評估患者病情能否轉運,通知ICU準備好所需搶救設備及搶救藥品,通知專用電梯等候,暢通綠色通道,準備轉運呼吸機、除顫監護儀,模式同前,備好急救轉運箱,填寫好轉運交接單,安排有獨立急救能力的護士及醫生共同護送,轉運途中加強觀察生命體征,保證各管道通暢在位,保證各儀器運轉正常,確保患者安全到達ICU,詳細做好交接工作。

4 小 結

急性肺栓塞具有隱蔽性,來勢兇猛,易誤診,病死率極高,是外科手術患者的嚴重并發癥,也是手術及創傷后猝死的常見原因。本院對該例患者搶救成功的關鍵,首先是醫生迅速正確地作出了診斷,在持續胸外心臟按壓以及復蘇藥物應用的情況下,患者心臟反復停止跳動,該患者當時的病情不允許去做肺動脈造影或肺動脈CTA,因此在心肺復蘇的同時又予溶栓,而溶栓前后的臨床表現以及治療結果和檢查也證明診斷及處理是正確的。綜上所述,急診護士快速過硬的心肺復蘇急救能力以及全面掌握搶救急危重患者的專科知識與理論,是此例重癥肺栓塞患者搶救成功的重要保障。

[1]葉任高,再英.內科學[M].第10版.北京:人民衛生出版社,2005:74.

[2]劉玉芳,王淑慧,岳洪濤.5例普通外科手術后急惟霞癥肺栓塞的臨床分析和護理[J].中華護理雜志,2009,44(6):523.

[3]鄭欣馨,荊志成.急性肺栓塞的診斷與治療現狀[J].新醫學,2007,38(2):114.

[4]郭東英.肺栓塞的診斷和治療進展[J].醫學綜述,2010,16(10):2997.

[5]周榮斌.心肺復蘇患者的溶栓治療[J].急診醫學,2000,9(8):277.