髖臼骨折手術(shù)治療65例

髖臼骨折是一類復(fù)雜而多變的骨折，目前移位的髖臼骨折主張手術(shù)治療［1］，治療目的是恢復(fù)髖臼正常解剖，減少關(guān)節(jié)負(fù)重受力分布不均引起關(guān)節(jié)退變和磨損。我院2007年1月至2012年12月收治的65例手術(shù)治療，獲得較滿意的治療效果。

臨床資料

1 一般資料 本組男51例，女14例，年齡17～65歲，平均34歲。根據(jù)Judel－Letournel骨折分型標(biāo)準(zhǔn)［2］，前壁骨折14例，前柱骨折9例，后柱骨折27例，后壁骨折10例，橫形骨折5例，坐骨神經(jīng)損傷3例，股骨頭脫位9例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～21d，平均9．2d。術(shù)前常規(guī)攝骨盆前后位、閉孔斜位和髂骨斜位X線片，行三維CT掃描重建。

2 治療方法 按X線片及三維重建，根據(jù)骨折類型，采用前方髂腹股溝入路20例；后方Kocher－Langenbeck入路30例；延長(zhǎng)髂股入路5例；聯(lián)合入路10例。具體方法：對(duì)后壁、后柱骨折采用K－L入路，保護(hù)好坐骨神經(jīng)，對(duì)有神經(jīng)癥狀者探查并松解坐骨神經(jīng)。顯露坐骨切跡及髖臼后壁，檢查確定骨折類型。以坐骨切跡為判斷骨折復(fù)位的指標(biāo)。采用髂腹股溝切口顯露前壁和前柱的骨折，以前側(cè)的髂恥內(nèi)壁和前唇作為前方復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。前后柱和并后壁骨折移位明顯時(shí)選用髂腹股溝和KL聯(lián)合入路。復(fù)位時(shí)使用骨鉤提拉、撬撥、兩點(diǎn)加壓等方法復(fù)位，預(yù)彎、安裝合適的鋼板，螺釘固定。單純前壁或后壁骨折復(fù)位后穩(wěn)定者，使用可吸收螺釘12例，加壓空心螺釘5例，其余采用重建鋼板固定。手術(shù)時(shí)間1．5～9h，平均3．6h，術(shù)中輸血量0～1200ml，平均620ml。術(shù)后負(fù)壓引流24～48h。術(shù)后口服吲哚美辛2周，下肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引4周，1周后CPM功能鍛煉，6～8周扶拐不負(fù)重行走，3月后根據(jù)骨折愈合情況部分負(fù)重行走。

3 結(jié) 果 本組均獲隨訪。平均平均18月（6～36月）。按Matta標(biāo)準(zhǔn)判斷復(fù)位效果［3］：解剖復(fù)位42例，滿意復(fù)位15例，不滿意復(fù)位8例，優(yōu)良率87．6%。其功能恢復(fù)參照美國(guó)矯形外科研究院標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)27例，良25例，可11例，差2例，優(yōu)良率80%。傷口均Ⅰ期愈合。合并坐骨神經(jīng)損傷3例中完全恢復(fù)2例，不全恢復(fù)1例。

討 論

對(duì)于負(fù)重區(qū)移位的髖臼骨折，大部分需手術(shù)來(lái)恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和完整性，減少股骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，確保患者遠(yuǎn)期效果。

術(shù)前大重量牽引，使移位的骨折盡可能恢復(fù)正常解剖，利于術(shù)中復(fù)位。髖臼骨折后正常的骨盆解剖與坐骨神經(jīng)位置常常發(fā)生改變。故在顯露后柱、后壁骨折端時(shí)應(yīng)避免損傷坐骨神經(jīng)。前壁、前柱骨折避免損傷股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)，對(duì)于髖臼頂部骨折復(fù)位、固定較容易。對(duì)于復(fù)雜的橫形骨折及雙柱骨折可采用前后聯(lián)合入路，先行前路髂腹股溝入路手術(shù)，恢復(fù)髖臼頂部，再行后路K－L入路手術(shù)，重建后柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)其解剖關(guān)系。

目前沒(méi)有任何一個(gè)入路能夠滿足各種髖臼骨折的顯露要求，故術(shù)前根據(jù)X線、三維重建可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)髖臼骨折類型，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇、鋼板術(shù)前預(yù)彎塑型、預(yù)后的估計(jì)、治療效果的評(píng)估等均有重要的價(jià)值。

手術(shù)時(shí)機(jī)原則上應(yīng)控制在7d以內(nèi)，最遲也不應(yīng)超過(guò)3周，傷后1周內(nèi)完成手術(shù)者預(yù)后明顯優(yōu)于延遲治療者［4］。因?yàn)?周后損傷的組織開(kāi)始出現(xiàn)纖維化，疤痕粘連，手術(shù)時(shí)操作困難，出血量較大，骨折復(fù)位較困難。有頭、胸、腹等嚴(yán)重并發(fā)傷不宜早期手術(shù)者，入院即給予股骨髁上骨牽引，術(shù)前大重量盡量過(guò)牽，使移位骨折盡可能復(fù)位，減輕股骨頭壓力，無(wú)手術(shù)禁忌癥后立即手術(shù)。部分股骨頭后脫位手法復(fù)位失敗、有坐骨神經(jīng)損傷癥狀者，在生命體征平穩(wěn)的前提下應(yīng)早期急診手術(shù)。

髖臼骨折和其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，治療原則是早期解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，所以在全身情況穩(wěn)定后盡可能早的手術(shù)［5］。術(shù)后下肢骨牽引防止股骨頭壞死，對(duì)有合并股骨頭脫位的患者術(shù)中常規(guī)對(duì)股骨頭進(jìn)行鉆孔減壓。術(shù)后6～8周下床扶拐不負(fù)重活動(dòng)，根據(jù)復(fù)查骨折愈合情況3個(gè)月后部分負(fù)重行走，好處是減少股骨頭對(duì)髖臼的壓力，以利骨折愈合，并且減少對(duì)股骨頭自身壓力，利于股骨頭血供的重建，減少股骨頭壞死的發(fā)生。術(shù)后給予CPM行關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨愈合，給予關(guān)節(jié)以早期的活動(dòng)和磨造，口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化發(fā)生。故對(duì)髖臼骨折術(shù)前周密的計(jì)劃，早期手術(shù)，術(shù)中骨折解剖復(fù)位，術(shù)后適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，大部分均可獲得很好的效果，故手術(shù)治療移位的髖臼骨折是最佳的治療方法。

［1］ 黃 勇，呂夫新．有移位復(fù)雜髖臼骨折的治療［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，8：845－847．

［2］ 王 鋼，裴國(guó)獻(xiàn)．髖臼骨折的手術(shù)治療［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2001，3：95－101．

［3］ Matta JM．Fractures of the acetabulum：Accuracy ofreduction and clinical results in patients managed op－eratively within three weeks after injury［J］．J Bone Joint Surg，1996，78A：1632－1645．

［4］ 劉志斌，王艷玲．不同方法治療髖臼骨折的療效觀察［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，3：367－368．

［5］ 杜成林，郭 群．髖臼骨折1 8例臨床診治［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2003，6：523－524．