血友病的防治
——寫在世界血友病日前夕

文 劉元波

把每年的4 月17 日定為世界血友病日，是為了紀(jì)念世界血友病聯(lián)盟發(fā)起人——法蘭克·舒納波先生和引導(dǎo)公眾正確認(rèn)識血友病。那么，什么是血友病？他的臨床表現(xiàn)是什么？得了血友病的患者應(yīng)如何治療與預(yù)防？本文將就這些方面進(jìn)行深入闡釋。

基本概念與分類

血友病是一組由于缺乏凝血因子Ⅷ或Ⅸ所引起的出血性疾病，在我國，血友病的社會人群發(fā)病率為5/10 萬。典型血友病患者常自幼年發(fā)病，自發(fā)或輕度外傷后出現(xiàn)凝血功能障礙，出血不能自發(fā)停止，從而在外傷、手術(shù)時常出血不止，嚴(yán)重患者在較劇烈活動后也可自發(fā)性出血。

血友病依其缺乏凝血因子種類之不同，主要分為甲型血友病、乙型血友病、丙型血友病。甲型血友病是由于凝血因子八（即Ⅷ）缺乏引起，亦稱作血友病A，是臨床上最常見的血友病，占血友病人數(shù)的80%～85%，在某些高發(fā)地區(qū)甚至更高。乙型血友病是由于凝血因子九（即IX）缺乏引起，亦稱作血友病B，臨床較甲型血友病少見，約占血友病人數(shù)的15%。丙型血友病缺乏凝血因子十一（即Ⅺ缺乏）。Ⅺ缺乏癥在我國極為少見。

遺傳特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)

甲型和乙型血友病均為X 染色體隱性遺傳。女性一般不發(fā)病，但可以攜帶致病基因。攜帶致病基因的女性與正常男性的后代中，男性有50%的概率發(fā)病，女性有50%的概率攜帶致病基因。患病男性與正常女性的后代中，男性全部正常，女性全部攜帶致病基因。因此，這兩種血友病表現(xiàn)為隔代遺傳。

由于患者血漿中缺乏某種凝血因子，患者的血管破裂后，血液較正常人不易凝結(jié)，因而會流失更多的血。體表的傷口所引起的出血通常并不嚴(yán)重，而內(nèi)出血則嚴(yán)重得多。內(nèi)出血一般發(fā)生在關(guān)節(jié)、組織和肌肉內(nèi)部。當(dāng)內(nèi)臟出血或顱內(nèi)出血發(fā)生時，常常危及生命。關(guān)節(jié)出血在血友病患者中是很常見的，最常出血的是膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。血液淤積到患者的關(guān)節(jié)腔后，會使關(guān)節(jié)活動受限，使其功能暫時喪失，例如膝關(guān)節(jié)出血后患者常常不能正常站立行走。淤積到關(guān)節(jié)腔中的血液常常需要數(shù)周時間才能逐漸被吸收，從而逐漸恢復(fù)功能，但如果關(guān)節(jié)反復(fù)出血則可導(dǎo)致滑膜炎和關(guān)節(jié)炎，造成關(guān)節(jié)畸形，使關(guān)節(jié)的功能很難恢復(fù)正常，因此很多血友病患者有不同程度的殘疾。

由于每個凝血因子的基因都是一串復(fù)雜的序列，即使是同一種類型的血友病患者，相應(yīng)基因也有所不同，因而其凝血因子的活性水平也不同，據(jù)此可將血友病患者分為輕型、中型和重型。輕度血友病患者的因子活性程度為正常人的6%～25%，一般只在外科手術(shù)、拔牙或嚴(yán)重外傷后出血不止。關(guān)節(jié)出血較少。中度血友病患者的因子活性程度為正常人的3%～6%，他們的出血常常由小創(chuàng)傷導(dǎo)致，例如運(yùn)動損傷。關(guān)節(jié)出血一般在外傷后發(fā)生。重度血友病患者的血漿中所缺乏的凝血因子的活性程度達(dá)不到正常人的3%，一個月內(nèi)可數(shù)次出血，出血常常在沒有明顯原因的情況下發(fā)生，稱為自發(fā)出血。關(guān)節(jié)出血很普遍。

針對血友病人的治療

一般止血治療 如使用抗纖溶藥物及一般促進(jìn)血小板聚集的止血藥物等。對于嚴(yán)重的出血導(dǎo)致的關(guān)節(jié)及肌肉血腫，可以用繃帶加壓包扎或者沙袋等局部壓迫和冷敷止血。

凝血因子替代療法 該法為治療血友病的主要療法，即補(bǔ)充缺失的凝血因子。主要方法有：使用新鮮冰凍血漿(含有人體血液中所有的凝血因子)；血漿冷沉淀物(主要含Ⅷ及纖維蛋白原等，其中Ⅷ濃度較血漿高5 ～10 倍)；凝血酶原復(fù)合物(含X、Ⅸ、Ⅶ、Ⅱ)，這些僅為一般的替代治療。

家庭治療 血友病患者的家庭治療在國外已廣泛應(yīng)用。血友病患者及其家屬應(yīng)接受有關(guān)疾病的病理、生理、診斷及治療知識的教育，家庭治療最初應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。除傳授注射技術(shù)外，還包括血液病學(xué)、矯形外科、精神、心理學(xué)以及艾滋病、病毒性肝炎的預(yù)防知識等。

外科治療 有關(guān)節(jié)出血者應(yīng)在替代治療的同時，進(jìn)行固定及理療等處理。對反復(fù)關(guān)節(jié)出血而致關(guān)節(jié)強(qiáng)直及畸形的患者，可在補(bǔ)充足量凝血因子的前提下，進(jìn)行關(guān)節(jié)成型或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

預(yù)防出血 預(yù)防出血比替代治療更重要，包括：加強(qiáng)宣教，避免劇烈活動，鼓勵適當(dāng)體力活動；避免使用抗血小板藥物；避免肌肉注射；如需手術(shù)應(yīng)在術(shù)前補(bǔ)充所缺乏的凝血因子；有條件者應(yīng)定期預(yù)防性補(bǔ)充相應(yīng)凝血因子等。血友病是許多有創(chuàng)操作的禁忌癥，如拔牙、骨穿、外科手術(shù)等。在未給予凝血因子輸注干預(yù)前，應(yīng)避免盲目進(jìn)行操作。