直腸類癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的護理配合

孫紅英，常勤征，米 文，曾 燕，孫曉黎，陳會軍，趙 潔

類癌是一類不太常見的特殊腫瘤，起源于胚胎時期的神經(jīng)嵴，歸屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤范疇。由于瘤細胞有聚集成巢的排列傾向，在病理學(xué)上似癌的形態(tài)，但生長緩慢，較少轉(zhuǎn)移，故稱為類癌[1]。臨床上消化道類癌以直腸類癌發(fā)病率最高。以往發(fā)現(xiàn)后均行手術(shù)切除的方法，創(chuàng)傷較大，隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的不斷發(fā)展，直腸類癌在內(nèi)鏡下行黏膜下剝離術(shù)的治療也被泛應(yīng)用。現(xiàn)將2009￣02—2011￣06筆者所在科行直腸類癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)18例的護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例。男11例，女7例；年齡27～56歲，平均（45.0±12.6）歲。臨床表現(xiàn)：有明顯癥狀者14例，癥狀包括腹痛、大便不盡感、腹脹、腹瀉、里急后重等。4例無明顯癥狀，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。直腸類癌內(nèi)鏡下通常表現(xiàn)為黏膜下結(jié)節(jié)狀腫塊突向腸腔內(nèi)，廣基隆起，顏色較蒼白或發(fā)黃，質(zhì)地較硬。18例均無類癌綜合征，直徑均<1.0 cm，最小者0.3 cm。直腸類癌一般在距肛門3～15 cm處，超聲內(nèi)鏡檢查觀察病灶起源、大小、邊界和內(nèi)部內(nèi)聲強度，以判斷黏膜隆起的性質(zhì)。活檢均證實為直腸類癌。

1.2 器械與方法 采用Olympus CIF-H260AI型NBI電子腸鏡，NM-200-0423注射針、FD-410LR熱活檢鉗、HX-610-135（L）止血鈦夾、鈦夾推動器、SD-17-L-1 及 SD-221-L-25圈套器、高頻電發(fā)生器、APC300氬離子凝固器、IT刀、HOOK刀、透明帽等內(nèi)鏡手術(shù)器械。透明質(zhì)酸、甘油果糖、美藍、腎上腺素、心電監(jiān)護、吸引器、麻醉藥品、急救藥品等。先對內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的直腸類癌進行超聲內(nèi)鏡檢查，確定病變層次和性質(zhì)[2]。①標記：應(yīng)用針形切開刀或氬氣刀于隆起病灶邊緣進行電凝標記；②注射：于標記點外側(cè)黏膜下多點注射生理鹽水加腎上腺素加甘油果糖加美藍的混合液；③切開：用針形切開刀沿標記點切開黏膜；④剝離：應(yīng)用頭端屈曲的針形切開刀切開黏膜下層，顯露病灶后沿病灶邊緣對其進行剝離，或特別大的黏膜剝離近結(jié)束時前端套透明帽，吸引后圈套切除，要完整切除病變，減少出血或避免穿孔；對于黏膜下層的不能完整剝離的腫瘤，亦可用圈套，電切大部分病變，仔細觀察創(chuàng)面有無殘留，內(nèi)鏡下創(chuàng)面沒有任何可見的腫瘤殘留視為完整切除；⑤創(chuàng)面處理：對于創(chuàng)面可見的小血管，應(yīng)用氬離子凝固術(shù)止血，創(chuàng)面過大時或過深時用鈦夾閉合創(chuàng)面，必要時應(yīng)用硫糖鋁噴灑止血。ESD術(shù)后處理：將切下病變用大頭針固定于平板上，中性甲醛液固定送病理，并檢查病變切除的完整性，必要時再次行超聲內(nèi)鏡檢查，確定病變的完整切除。

1.3 結(jié)果 本組18例行ESD全部成功，術(shù)后病理報告為類癌，切緣均為陰性。1例因創(chuàng)面較大，為預(yù)防出血及縮小創(chuàng)面、加速愈合而用 3枚鈦夾夾閉創(chuàng)面。另1例術(shù)后第3天解少量血便，經(jīng)臥床休息、靜脈補液止血等內(nèi)科治療成功。均無大出血、穿孔、感染及中轉(zhuǎn)手術(shù)。其中8例行ESD后，腸鏡復(fù)查隨訪1～12個月，均創(chuàng)面愈合良好，未見局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者對器械及操作過程不了解，易產(chǎn)生緊張情緒，對手術(shù)效果和并發(fā)癥產(chǎn)生顧慮。因此，要詳細向患者及家屬解釋ESD的方法、目的、效果，術(shù)中如何配合醫(yī)師的操作，有關(guān)的并發(fā)癥及術(shù)前術(shù)后注意事項，讓患者及家屬了解的必要性，了解ESD是治療直腸類癌一種較外科手術(shù)痛苦小、創(chuàng)傷小、療效好的技術(shù)，消除其疑慮，取得配合。同時介紹以往治療成功的病例，以幫助患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。亦可以請治療成功的患者介紹親身感受，幫助患者消除恐懼、緊張心理，以良好的情緒接受治療。

2.1.2 患者準備 了解患者用藥情況，有無近期服用阿斯匹林類藥物及抗血小板減少藥物。如服用此類藥物，應(yīng)停用7～10 d后再行ESD治療；完善各種檢查如心電圖、出凝血時間、血常規(guī)、血小板等結(jié)果，如果異常，應(yīng)積極治療后再行手術(shù)。

2.1.3 患者腸道準備 直腸類癌治療腸道準備至關(guān)重要，術(shù)前1 d晚上服用番瀉葉30 g，然后服用1500～2000 ml水，瀉至清水樣便，或者服用聚乙酸磷酸鹽口服液，接著服用1000～1500 ml水，便秘的患者，術(shù)前2 d服用緩瀉劑，切記不能服用20%甘露醇，易被腸道細菌分解為可燃氣體，導(dǎo)致發(fā)生爆炸。

2.1.4 簽手術(shù)同意書 了解患者病情，包括既往史及治療情況，囑患者將以往內(nèi)鏡檢查結(jié)查帶來以了解情況，對術(shù)前估計內(nèi)鏡切除成功的可能性非常重要，掌握黏膜整片切除術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。向患者家屬講明手術(shù)的必要性和風(fēng)險性，取得家屬同意后，由患者本人或授權(quán)親屬簽署手術(shù)同意書及麻醉協(xié)議書，以有效地防范醫(yī)療糾紛。

2.2 術(shù)中配合 由于ESD操作時間長，18例患者平均時間為30～50 min，予患者靜脈留置針，以便在病情變化時能及時開通靜脈通道。護士要在治療的過程中密切配合術(shù)者，動作輕柔準確迅速，術(shù)中還要密切觀察患者情況，對老年人、心功能不全者要加強監(jiān)護，注意呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等生命體征，如有異常應(yīng)配合麻醉醫(yī)師作出迅速處理。同時還應(yīng)為術(shù)者創(chuàng)造安靜的操作環(huán)境，以保證手術(shù)的順利進行。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 生命體征護理 ①護送患者回病房，安置患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，床邊備吸引器及急救車；②繼續(xù)給予心電監(jiān)測，觀察患者的意識、體溫、脈搏、血壓等；直至患者清醒；③保證患者安全，嚴防墜床等；可由專人護理觀察2 h；④休息與活動：患者臥床休息1 d，病情穩(wěn)定后1周可逐漸恢復(fù)部分活動，2周內(nèi)避免劇烈運動，目的是減少活動對術(shù)后創(chuàng)面的牽拉，促進創(chuàng)面愈合。遵醫(yī)囑給予應(yīng)用防治感染和止血藥物。

2.3.2 心理護理 術(shù)后患者常會擔(dān)心手術(shù)恢復(fù)是否順利、是否會出現(xiàn)并發(fā)癥、預(yù)后是否良好等。此時更應(yīng)加強與患者的交流與溝通，關(guān)心患者，鼓勵其保持穩(wěn)定樂觀情緒，積極應(yīng)對，及時向患者說明術(shù)中情況及檢驗結(jié)果。切忌對患者提出的問題避而不談，否則會給患者造成嚴重的心理負擔(dān)。

2.3.3 飲食護理 術(shù)后禁食24～48 h，無惡心、嘔吐、腹痛等情況，給予低溫流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、面等，注意補足營養(yǎng)。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護理

2.4.1 消化道出血 出血是ESD最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為7%[3]，消化道出血主要因手術(shù)創(chuàng)面出血所致。護士要嚴密觀察患者有無煩躁或表情淡漠等活動性出血征象。動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏，注意有無便血、黑便及其量、性狀、色，以判斷出血的程度，一旦出現(xiàn)上述癥狀、體征，立即報醫(yī)師，并迅速建立靜脈通道，以備輸血、用藥。必要時再次內(nèi)鏡下對出血創(chuàng)面進行金屬鈦夾夾閉，同時指導(dǎo)患者禁食、絕臥床休息，并安撫患者緊張情緒。本組1例術(shù)后出血，經(jīng)積極輸血、止血、抑酸等治療3 d后出血癥狀消失。

2.4.2 穿孔 發(fā)生率為3.5%～4.0%[4]。觀察患者是否出現(xiàn)血壓下降、脈搏變快、面色蒼白、腹痛加劇以及腹肌緊張、壓痛、反跳痛表現(xiàn)。必要時X線檢查了解有無縱隔氣腫或膈下游離氣體。如遇此種情應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。本組18例未出現(xiàn)穿孔。

3 體 會

消化道類癌的預(yù)后一般較好[4]。直腸類癌直徑<1 cm的病灶極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，僅為2%；病灶>2 cm時轉(zhuǎn)移率為85%～90%[5]。其惡性程度主要取決于腫瘤的大小，浸潤深度及生長方式有關(guān)，當(dāng)瘤體位于黏膜下層時不轉(zhuǎn)移，隨著浸潤深度的增加，其轉(zhuǎn)移率也增高。

內(nèi)鏡下治療的方式與20世紀90年代相比也有很多改進，原來只有單純的電凝切除，現(xiàn)在可應(yīng)用透明帽的EMR和ESD切除較深的病變和較大的黏膜。直腸類癌多起源于黏膜層或黏膜下層，當(dāng)腫瘤較大時，簡單的圈套切除，常會造成基底殘留，最新最徹底的黏膜下病變切除術(shù)是ESD，但該方法要求的技術(shù)較高。首先要求內(nèi)鏡室醫(yī)護人員、內(nèi)鏡治療附件的配備必須充足[6]，再就是操作者必須熟練掌握各種內(nèi)鏡下止血及鈦夾縫合術(shù)，同時接受過ESD全面培訓(xùn)和教育，能獨立開展ESD的內(nèi)鏡下治療。但ESD并發(fā)癥多，這就對內(nèi)鏡室的護士要求更高。在護理實踐中感受到術(shù)前認真對患者進行針對性地心理指導(dǎo)、完善各項術(shù)前準備，術(shù)后嚴密觀察病情對手術(shù)的順利進行有著非常重要的意義，最重要的是操作者和護士配合的默契，可以更安全、準備切除病變，減少或者避免并發(fā)癥的發(fā)生，故護士有效地配合和細致全面護理是獲得滿意操作和成功的重要條件。

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