高齡股骨粗隆間骨折合并糖尿病患者的圍術期護理

王曙娟,金 沖,高 萍

(江蘇省灌云縣人民醫院,江蘇灌云,222200)

隨著人類生命的延長,高齡股骨粗隆間骨折患者明顯增多,如果合并糖尿病,不僅影響愈合和增加感染機會,而且大大增加了骨折治療的復雜性和手術風險,加重了糖尿病的代謝紊亂,嚴重時可引起心、腦血管、腎和視網膜等多臟器功能病變[1]。手術治療已成為股骨粗隆間骨折的首選方法[2],但由于高齡股骨粗隆間骨折患者長期臥床以及接受牽引治療,并發癥較多,如發生感染、壓瘡、深靜脈血栓等,還可引起關節僵硬、髖外翻等后遺癥。本科2011年5月—2012年7月收治高齡股骨粗隆間骨折合并糖尿病患者30例,均采取手術治療,收到滿意效果,現將臨床護理經驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組30例患者中,男 18例,女 12例;年齡75～92歲,平均82歲;新鮮骨折 28例,陳舊骨折2例(2周以上);均為單側順粗隆間骨折,均有2型糖尿病;且多伴有其他內科疾病,其中2個以上系統疾病20例,高血壓22例,冠心病18例,肺心病10例,心房纖顫8例,腎功能不全6例。

1.2 手術方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉,在骨科牽引床牽引下,行內固定、外固定架固定、人工股骨頭置換、全髖置換等手術。

1.3 結果

30例患者全部安全度過圍術期,未發生切口、肺部、泌尿系統感染及壓瘡、深靜脈血栓等并發癥,住院12～26 d后均康復出院。

2 護 理

2.1 術前準備

血糖監測:術前控制血糖水平,是手術成功的必要步驟[3]。根據患者血糖、尿糖程度調整用藥,空腹血糖<11.1 mmol/L,進行飲食控制及口服降糖藥物治療;空腹血糖11.1～16.7 mmol/L時,應用胰島素治療;空腹血糖>16.7 mmol/L時,應監測血糖和尿酮體,防止高滲性昏迷和酮癥酸中毒。當空腹血糖控制在6.7～10 mmol/L,且無其他嚴重影響手術的并發癥存在時,即可安排手術[4]。手術前應禁食6～8 h,停用降糖藥物。本組病例最早手術是入院2d,最晚是入院9 d。

其他準備:入院后協助患者進行詳細系統的體格檢查,如血、尿常規及血、生化重要臟器功能檢查。對合并有高血壓、冠心病及肺心病等患者,請相關科室會診,并進行心理指導,以減少焦慮和恐懼心理。囑患者加強呼吸功能鍛煉,行翻身拍背,避免肺部感染,同時指導患者在皮牽引狀態下進行患肢功能鍛煉,以防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。

2.2 術后護理

病情觀察:①嚴密觀察患者生命體征的變化,保持導尿管、傷口引流管固定穩妥及通暢,防止管道扭曲、受壓和脫落,并嚴密觀察引流液的顏色、性質和量[5]。大多數高齡患者患有高血壓,加上術后疼痛刺激,部分患者可能發生高血壓危象,故應加強對術后患者血壓的監測。同時,術后還應密切觀察患者神志及有無合并心腦血管疾病癥狀出現、有無低血糖反應和酮癥酸中毒等,發現異常應立即報告醫生及時處理。②及時發現水、電解質紊亂,高齡患者常因飲食攝入量小、腎功能降低和胃腸功能紊亂等原因,易發生脫水和電解質紊亂,術后患者尤以低血鉀為常見[6]。本組有10例患者術后出現腹脹、惡心嘔吐等低血鉀癥狀,根據具體情況予以飲食及液體補充,癥狀均得到及時緩解。③疼痛的護理,由于術后創傷、麻醉、疼痛等因素常引起生命體征的應激反應,導致血糖升高[7],因此要鼓勵患者通過聽音樂、看書、聊天分散注意力,以減輕疼痛,必要時可給予止痛藥或術后使用鎮痛泵。

飲食指導及血糖控制:合理的飲食調節是糖尿病治療的基礎[8]。骨折患者需進高蛋白、高維生素、高纖維素飲食,以促進骨折修復,但糖尿病患者血糖值的高低直接影響切口愈合。因此應根據患者的年齡、病情、體重及飲食習慣等情況制定相應的飲食計劃:①指導患者提高飲食中膳食纖維的含量,每日進食1～1.5 kg蔬菜(如青菜、筍、大白菜、冬瓜、番茄、茄子、洋蔥等)。因為膳食纖維能延緩食物中糖和脂肪的吸收,促進腸道蠕動,防止便秘,減少心血管并發癥的發生[9]。②選擇清淡、易消化、易咀嚼、富含優質蛋白質之食物,如牛奶、瘦肉泥、魚、蝦等。伴有高血壓的患者,每日鹽的攝入量不應超過4 g,有腎臟并發癥的患者,每日鹽的攝入量應在2 g以內[10]。③高齡患者味覺、嗅覺功能退化,食欲下降,所以飲食宜多樣化,粗細搭配,注意色、香、味齊全。④堅持定時、定量、定餐的原則,嚴格控制總熱量。因血糖變化受飲食影響較大,所以監測血糖時間應選擇空腹及餐后2 h,監測時間應固定,以便掌握血糖變化規律[11]。并告之患者使用胰島素30 min后必須進食,以防發生低血糖反應,且要教會患者及陪護人員在發生低血糖反應時應采取的緊急措施。

2.3 并發癥的預防

預防切口感染:由于免疫功能減退和代謝紊亂等多種因素,糖尿病患者的傷口易發生感染,而且難以控制手術切口、臥床、各種引流管等增加感染的因素,因此預防感染是手術成功的重要環節[12]。術后換藥時要嚴格無菌操作,注意保持傷口敷料干燥,避免大小便污染。使用膠布固定時,要注意有無膠布過敏現象,以免發生過敏性水泡,而引起皮膚感染、潰瘍。此外,按時測量體溫,術后3～5 d低熱為吸收熱,如體溫持續升高,患肢疼痛減輕后再次出現劇烈疼痛,應考慮感染的可能,需及時匯報醫生給予抗感染治療。

預防深靜脈血栓:本組病例均為高齡患者,且合并多系統、多器官的生理性退變和(或)器質性病變,使血液處于高凝狀態;同時由于骨折下肢活動明顯減少,術后切口疼痛,麻醉反應等,又使患者下肢活動明顯受限,故下肢血流處于相對滯緩狀態。上述因素均可導致本組病例術后極易發生靜脈血栓,從而危及生命。因此,術后早期應予下肢不負重肌肉和髖膝踝關節被動鍛煉,并輔以下肢肌肉被動按摩?；贾３滞庹怪辛⑽?抬高20°～25°,避免受壓,避免過度屈髖,以促進靜脈回流[13]。同時,予以低分子肝素、阿司匹林等藥物預防,一旦懷疑深靜脈血栓形成則應臥床休息,必要時下濾網,以防血栓脫落,引起其他重要器官栓塞,甚至肺栓塞,同時應予溶栓治療。

預防墜積性肺炎:老年患者呼吸系統逐漸出現組織結構和生理功能的衰退,肺通氣不足且順應性下降,咽反射弱,易發生胃內容物與口腔分泌物誤吸,加上長期臥床,免疫力下降,故容易出現肺部感染[14]。促進痰液排出是預防和緩解肺部感染的重要措施,應指導患者正確的排痰方法,鼓勵其自行咳出;對低效咳痰者,每1～2 h給予翻身拍背1次,刺激咳痰;痰液黏稠者給予霧化吸入,指導多飲水(>1 500 mL/d),以稀釋痰液。

預防泌尿系統感染:本組病例術后均留置尿管,所以在進行更換尿袋等操作時要嚴格遵守無菌原則,保持會陰部清潔干燥,尿道口每日用碘附消毒2次[15]。鼓勵患者多飲水,每3～4 h放尿1次,訓練膀胱反射功能,以盡早拔除尿管。

預防壓瘡:患者均使用氣墊床,且骶尾部、足跟等受壓部位每2 h減壓1次,并保持床鋪清潔、干燥。

3 討 論

通過對30例高齡股骨粗隆間骨折合并糖尿病患者進行圍術期護理,作者認為做好充分的術前準備是保證手術順利進行的基礎,而術后密切觀察病情并進行飲食指導、控制血糖、預防并發癥是手術成功的關鍵。高齡股骨粗隆間骨折合并糖尿病患者手術風險大,圍術期易發生多種并發癥,而采取有效的綜合護理可以提高手術安全性,避免或減少并發癥的發生,使患者達到最佳生活質量。

[1] Schwartz A V,Sellmeyer D E,Ensrud K E,et al.Older women with diabetes have an increased risk of fracture:a prospective study[J].J Clin Endocrinol Metab,2001,86(1):32.

[2] 孫琳琳.高齡股骨粗隆間骨折圍術期護理[J].實用臨床醫藥雜志,2011,15(10):55.

[3] 司徒麗萍.動力髖(DHS)治療老年股骨粗隆間骨折合并糖尿病圍術期護理[J].中外健康文摘,2009,6(18):122.

[4] 田順林,朱興元,劉曉冬.骨科患者合并糖尿病的圍術期處理[J].交通醫學,2009,23(4):405.

[5] 李慧.2型糖尿病患者的飲食護理[J].中國臨床護理雜志,2010,3(2):117.

[6] 秦玉榮,秦玉坤,牛杰,等.手術治療老年股骨粗隆間骨折護理體會[J].中國實用醫藥,2010,5(16):216.

[7] 潘瑞珠,姚愛麗.重視老年人某些疾病的早期信號[J].中國誤診學雜志,2009,9(4):850.

[8] 魏嵐.老年股骨頸骨折合并糖尿病的圍術期護理[J].中醫正骨,2010,22(11):79.

[9] 張笑萍,江素娟.糖尿病患者的飲食護理[J].全科護理,2009,7(33):3035.

[10] 張桂清,王淑紅,路加.老年糖尿病患者飲食護理干預的效果評價[J].吉林醫學,2010,31(31):5648.

[11] 賴敏靈,劉明月,劉水蓮.高齡股骨頸骨折合并糖尿病患者圍術期護理[J].護理實踐與研究,2012,9(7):57.

[12] 黃巧萍,鄭惠,王麗愛.老年糖尿病患者髖部骨折的護理體會[J].護理實踐與研究,2009,6(14):67.

[13] 張銀芳.老年患者股骨粗隆間骨折術后護理[J].護理實踐與研究,2009,6(2):55.

[14] 徐松梅.高齡股骨粗隆間骨折患者的圍術期護理[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(13):1660.

[15] 李艷軍,張素萍.高齡股骨粗隆間骨折術后護理[J].河南外科學雜志,2009,15(1):129.