艾滋病合并結核性腦膜炎護理體會

陳秋華,劉若琴,王 英

(江蘇省江陰市人民醫院感染科,江蘇江陰,214400)

艾滋病,即獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS),由獲得性免疫缺陷病毒(HIV)感染引起。HIV直接損壞人體的免疫系統,導致機體免疫功能下降,并發一系列機會性感染及腫瘤,嚴重者可導致死亡。結核性腦膜炎是AIDS最常見的顱內機會性感染[1]。近年來,我國艾滋病患者數量不斷增加,合并結核性腦膜炎的比例亦不斷上升。結核性腦膜炎以意識障礙、顱內高壓為主要表現,由結核桿菌經血液播散透過血腦屏障進入腦組織而引發,病情變化迅速、病程長、病情復雜、恢復慢、死亡率較高[2]。本科于2012年1月收治1例艾滋病合并結核性腦膜炎患者,經積極治療和護理后,患者病情明顯好轉出院。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

患者為男性,55歲,因“發熱、頭痛半月,神志不清1周”于2012年 1月 7日入院。查體:體溫:37.3℃,脈搏:102次/min,呼吸頻率:22次/min,血壓:145/98 mmHg,神志模糊,平車推入病房,查體不合作。頸項強直,腦膜刺激征陽性。輔助檢查:血常規提示,淋巴細胞百分比12.5%,血紅蛋白126.0 g/L,白細胞7.10×109/L,血小板計數192×109/L,中性粒細胞百分比77.8%;肝腎功能基本正常。血清抗HIV陽性,并由江蘇省疾病控制中心(CDC)艾滋病監測中心采用蛋白質印跡法確認。胸部計算機斷層掃描(CT)提示兩下肺感染,兩側胸腔積液。頭顱核磁共振(MRI)提示兩側大腦半球腦膜信號異常,考慮腦膜炎。腰穿結果提示,腦脊液壓力:220 mmH2O;腦脊液生化:K+3.1 mmol/L,蛋白5.31 g/L,葡萄糖2.83 mmol/L,Cl-94 mmol/L;腦脊液常規:外觀淺黃色微濁,潘氏試驗陽性,鏡檢:白細胞312×106/L,分類:單核0.74、多核 0.26 。1-3-β-D葡聚糖385.1 pg/mL。降鈣素原<0.5 ng/mL。入院診斷:①艾滋病;②結核性腦膜炎;③肺部感染;④原發性高血壓病。患者入院后予一級護理、病危、吸氧、心電監護,頭孢他啶抗感染,氟康唑抗真菌感染,20%甘露醇脫水,異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗結核,奧美拉唑抑酸護胃,并給予營養支持治療。患者于2012年1月31日病情好轉出院。

2 護 理

2.1 病情觀察

嚴密觀察患者體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化,以及意識狀態、瞳孔大小、對光反射變化,惡心、嘔吐的頻率及程度等,以及時了解患者顱內壓升高等病情變化,發現異常及時報告醫生。

2.2 一般護理

2.2.1 安置合適體位:①保持病室安靜,避免強光刺激;②床單保持清潔舒適,床旁備吸氧吸引裝置;③頭部抬高15°～30°,頭偏向一側,保持呼吸道通暢。

2.2.2 飲食:患者不能進食前給予鼻飼流質飲食,意識轉清醒能吞咽后拔除胃管,經口進食。及時補充水分及電解質。

2.2.3 口腔及皮膚護理:患者抵抗力差,口腔及皮膚的損傷可構成病原菌入侵,要注意口腔和皮膚的護理。嘴唇干裂時可涂石蠟油,每日用碳酸氫鈉溶液口腔護理2次,食后清潔口腔,減少食物殘渣滯留。保持床鋪干燥、清潔、勤換衣被,每2 h為患者翻身1次,防止骨突處受壓。修剪指甲,防止皮膚抓破損傷。

2.3 癥狀護理

保持呼吸道通暢,遵醫囑雙腔鼻導管氧氣持續吸入2 L/min。備負壓吸引裝置,注意有無呼吸障礙及分泌物增加現象,發現其喉頭有痰鳴音或心電監護顯示血氧飽和度下降至95%以下(排除其他原因)時,立即予常規經口鼻吸痰。同時掌握吸痰手法,吸痰動作一定要輕柔,將吸痰管外表濕潤后捏住連接管輕而快插入患者的口鼻腔至氣管、支氣管內。插入深度應根據患者的情況,尤其痰液的部位而定,松開負壓,邊旋轉邊吸引,慢慢向外提,如果痰液多時在旋轉提出的過程中可稍加停留,輕輕地左右擺動。如氣管內痰液量多,切忌來回插入抽吸,避免導致呼吸道黏膜損傷[3]。

2.4 用藥護理

2.4.1 甘露醇用藥期間的護理:一般注射甘露醇后20 min內起作用,2～3 h后降顱內壓作用達到最高峰,可維持4～6 h[4]。該患者使用20%甘露醇250 mL/次,25 min內滴完,按1次/8 h的頻率執行。使用甘露醇之前做好“三查七對”,核對藥名、濃度、劑量,以及瓶內有無結晶。加強巡視,發現異常及時報告醫師。

2.4.2 抗結核藥物反應的觀察:抗結核治療應遵循早期、聯合、適量、規律和全程用藥的原則[5]。護理中應注意用藥的連續性,觀察藥物毒性反應,并向患者及家屬說明某些藥物服用時的注意事項,以及用藥后可能出現的副作用,全程督導、監測肝功變化,及時發現藥物不良反應,及時進行常規肝功能檢查[6]。

2.5 置管護理

2.5.1 鎖骨下深靜脈置管的護理:針對艾滋病患者護理的特殊性,本院采用鎖骨下深靜脈置管的方式,護理要點如下:①置管前應遵循“三查七對”原則,檢查液體質量;②置管時動作輕柔,嚴格遵守無菌操作原則,并囑患者切勿將導管拉出,注意局部衛生,降低感染發生率;③使用導管后,更換新的肝素帽進行封管,并用無菌敷料包裹導管頭部;④及時更換透明敷料,1次/d,以2.5%碘伏消毒穿刺部位,并保持局部干燥;⑤注意觀察穿刺點有無滲血、滲液、紅腫、分泌物或出血等。若發現滲血或出血,應立即更換新敷料,加壓包扎,及時報告醫生;⑥每次輸液前用生理鹽水20 mL沖洗導管,并回抽見回血后方可接輸液管輸液。輸液完畢,再用生理鹽水20 mL作脈沖式封管,最后正壓封管,封管要嚴格[7]。

2.5.2 留置尿管護理:患者昏迷早期給予留置尿管,每天以0.5%碘伏棉球消毒尿道口及導尿管近外陰端2次,并通過胃管注入溫開水,保證足夠的體液量,尿量應在2 000 mL/d以上。使用一次性密閉抗返流尿袋,定時排空集尿袋,并每周更換1次,發現有血跡和絮狀物及時更換。引流管保持通暢,避免打折、受壓、堵塞等。觀察尿液的色、質、量,若發現尿液有渾濁、沉淀請示醫生后給予膀胱沖洗。每周檢查尿常規1次,以便及早發現問題及時處理[8]。

2.6 心理護理

由于艾滋病患者病程長,病情復雜,病死率高,患者及家屬的心理負擔極大,和患者及家屬建立良好的護患關系可為治療帶來積極的影響。首先,應注意保護患者的隱私,減少自卑感;其次,應耐心傾聽患者及家屬的要求,對于合理的要求盡量滿足,力求為患者解決實際問題;另外,護理人員應當配合醫生向患者及家屬講解疾病的相關知識,尤其要做好家屬的思想工作,消除其顧慮,并為患者提供精神支持,使患者盡快樹立信心,積極配合相關治療,提高生活質量。

2.7 消毒隔離

①將患者安排至專用隔離病房,經常關閉門窗;②一般防護戴帽子、口罩,接觸排泄物時要戴手套,對可能產生噴濺的診療操作,應戴防護鏡或防護面罩,穿隔離衣或防護服[9];③病房內一切物品專人專用,并視為已被污染,盡可能使用一次性物品;④病房內及時予以紫外線消毒空氣,1次/d,1 h/次,消毒時注意保護患者眼及皮膚;⑤避免患者血液、唾液、糞便、嘔吐物等污染環境及醫護用品,送檢標本應作明顯的特殊標記;⑥接觸患者前后均應認真清潔洗手。

3 體 會

艾滋病合并結核性腦膜炎本身是一種預后不佳的疾病,需接受長期治療[10-11]。患者在治療過程中可能因為擔心受歧視、被家庭乃至社會拋棄等心理負擔,以及長期服藥所產生的毒性反應等而出現緊張、焦慮、抑郁、情緒低沉、意志消退等不良心理狀態,從而導致其陷入悲觀失望、孤獨厭世的情緒中,失去與疾病斗爭的勇氣和信心,無法配合醫護人員治療。因此,護理人員應強化對患者的心理疏導,治療過程中詳細掌握其基本情況,如:文化程度、職業背景、經濟條件、家庭成員、感染途徑等[12]。與患者溝通時應態度誠懇,主動熱情,同時細心觀察,多途徑了解患者。在治療過程中把握患者的心理動態變化,制定針對性的護理對策,幫助其身心恢復。特別需重視對艾滋病患者、家人及親友的健康教育工作,提高家屬的消毒隔離知識和照顧技巧,是做好護理工作的前提;嚴密觀察病情,及時做好對癥護理,減輕患者生理痛苦,是做好護理工作的重點;同時護理人員要認真學習,全面掌握艾滋病的相關知識,嚴格執行消毒隔離制度,加強職業防護,預防職業暴露,防止醫源性感染,這是做好護理工作的關鍵。隨著AIDS研究的進展和護理知識的不斷更新,護理人員需不斷學習和掌握AIDS的專業知識和新理念。

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[12] 唐艷英.艾滋病合并結核性腦膜炎患者的護理[J].護理實踐與研究,2011,8(6):34.