兒童腺樣體切除術后麻醉恢復室預防并發癥的護理

楊青鳳，祖娟娟

(江蘇省中醫院，南京 210029)

腺樣體在兒童出生后就存在，正常情況下，兒童6～7 歲時腺樣體發育為最大，青春期后逐漸萎縮，到成人則基本消失［1］。腺樣體肥大常與慢性扁桃體炎合并存在，由于腺樣體、扁桃體高度的增生導致患兒上呼吸道不完全阻塞，長期的張口呼吸可出現硬腭高而窄、唇厚、缺乏表情，呈現“腺樣體面容”，還出現頭痛、頭暈、反應遲鈍，在一定程度上影響了兒童的身體、智力發育。臨床治療腺樣體肥大的最好方法是手術切除腺樣體，手術時采用靜吸復合麻醉。手術結束后早期，由于各種麻醉藥作用尚未完全消除，是各種術后并發癥的高發期［2］。為提高手術的安全性及護理質量，針對腺樣體切除術后患兒常見并發癥給予針對性護理，取得良好效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2010 年3 月—2012 年3 月在我院麻醉恢復室(PACU)患兒70 例，男50 例，女20 例，年齡2～13歲，平均年齡7.2 歲。其中，腺樣體刮除加雙側扁桃體切除44 例，腺樣體刮除加單側扁桃體切除17 例，單純腺樣體刮除9 例。平均手術時間52 min，在PACU 監護20～130 min，平均64.29 min。所有患兒均為靜吸復合麻醉，經口插入加強氣管導管，術畢帶管至PACU監護。

1.2 方法

1.2.1 專人監護記錄 GE Dash 5000 監護儀動態監測血壓、心率、血氧飽和度、呼末二氧化碳、體溫變化，每5 分鐘記錄1 次。嚴密觀察患兒意識、肌力、皮膚黏膜顏色，發現異常及時匯報麻醉醫師。

1.2.2 拔管指征 ①自主呼吸協調、通暢，面色紅潤，停止吸氧10 min SpO2＞93%［3］，;②肌力恢復，即握手有力或患兒四肢有力;③生命體征平穩;，④口腔內無活動性出血。

1.2.3 離PACU 標準 ①患兒意識清醒，吞咽與嗆咳等保護性反射完全恢復;②自主呼吸良好，氧飽和度在吸氧狀態下可維持在96%以上;③肌張力恢復，平臥抬頭能持續5 s 以上;④循環功能相對穩定，傷口無異常出血;⑤周圍靜脈管道通暢。

2 結果

70 例患兒在PACU 發生各種并發癥41 例，占58.57%，其中舌后墜12 例，占17.14%，輕度喉痙攣2例，占2.86%，躁動26 例，占37.14%，寒戰1 例，占1.43%。經積極治療與護理，患兒均安全渡過麻醉恢復期，無不良事件發生。

3 護理

3.1 舌后墜的護理 舌后墜是拔管后最常見的呼吸道并發癥，由于鎮靜藥、肌肉松弛藥殘余作用，加之患兒舌大、頸短、腺體分泌旺盛，呼吸道分泌物較多引起。表現為拔管后患兒睡覺打鼾，發生上呼吸道梗阻而致低通氣-低氧血癥。本組12 例出現舌后墜，10 例經正確托下頜，面罩吸氧后緩解，2 例置口咽通氣道，解遵醫囑給予拮抗肌肉松弛藥緩解，指脈氧維持在96%以上。維持面罩吸氧3～5 L/min。安置患兒于側臥位，頭適當后仰，向上托下頜開放氣道，減少舌根后墜引起的氣道梗阻。經上述處理梗阻仍未緩解，給予置口咽通氣道，面罩吸氧。必要時遵醫囑給予拮抗肌肉松弛藥。扁桃體、腺樣體切除后分泌物較多，吸凈分泌物，保持呼吸道通暢。

3.2 喉痙攣的護理 喉痙攣是拔管后出現的急性呼吸道并發癥，由于分泌物、血液或上呼吸道操作刺激聲門引起喉部肌肉群反射性收縮，致使雙側聲帶內收，聲門部分或完全關閉。表現為不同程度的呼吸困難，氣體不能進入呼吸道，煩躁不安，指脈氧急劇下降，嚴重時導致窒息。本組2 例出現輕度喉痙攣，均經及時托起下頜，面罩正壓給氧后緩解，患兒呼吸協調，指脈氧維持在96%以上。未見重度喉痙攣發生。發生喉痙攣時，立即停止一切刺激，迅速將患兒安置合適體位，頭頸后仰，提起下頜，面罩持續正壓給氧以改善通氣，同時請求他人協助搶救。遵醫囑給予激素、解痙藥物治療。及時清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢。對癥狀不緩解，重度喉痙攣者，做好重新插管或氣管切開的準備。插管后若通氣無改善，應查找原因，采取對癥處理。

3.3 麻醉恢復期躁動的護理 有文獻報道，年齡越小，躁動發生率越高［4］。因患兒中樞神經系統發育尚未健全，也與患兒對氣管導管不能耐受、傷口疼痛、清醒后身邊無親人有關。本組26 例患兒出現明顯躁動，其中9 例未達拔管指針，遵醫囑給予靜脈推注小劑量丙泊酚鎮靜，繼續呼吸機輔助通氣，避免因躁動而致氣管導管滑脫;其余17 例，經及時拔除氣管導管，安慰、鼓勵患兒均平穩渡過麻醉恢復期。約束好患兒，檢查護欄是否安全牢靠，防止意外傷害，確保小兒安全。掌握好拔管時機，及時、安全地拔除氣管導管，減少氣管導管對患兒的刺激，減輕躁動的程度。對年齡偏小的患兒，親切地呼喚患兒的昵稱，像母親那樣輕輕撫觸孩子，可讓患兒很快安靜下來。對年長兒，運用易懂的語言，贊許的目光，安慰鼓勵患兒。發生躁動時，耐心哄勸患兒，告訴患兒手術已結束，馬上就能見到母親。綜合分析，對癥處理。必要時予以鎮靜和鎮痛處理。

3.4 誤吸的護理 惡心和嘔吐是全麻術后常見并發癥之一?；純菏彻芟鄬^短，咽喉反射不健全，麻醉藥物抑制或手術創口疼痛刺激均可引起全身麻醉術后發生嘔吐［5］。麻醉蘇醒期患兒掙扎、咳嗽以及吸痰刺激均可致惡心嘔吐，處理不及時可引起誤吸，甚至危及生命。誤吸主要在于預防，術前8 h 禁水、禁食，保證胃徹底排空，麻醉醫師術前常規給予5-HT3 預防性止吐。所有患兒未見誤吸，可能與術前胃徹底排空、預防性給予止吐藥物有關?；純喊喂芎箢^偏向一側或側臥位，及時清除呼吸道分泌物?；純禾幱阪傡o狀態下給予吸痰操作，清醒后鼓勵其咳痰，避免反復吸引刺激。

3.5 術后出血的護理 扁桃體切除術后常見并發癥是出血?；純阂蚯谐蚀蟊馓殷w，加之術中止血不夠徹底，術后患兒哭鬧、嗆咳極易致傷口出血。本組患兒未見術后出血。選擇8 號吸痰管，負壓不宜過大，每次吸痰不超過15 s，動作輕柔，尤其是雙側扁桃體切除術后，吸痰管緊貼舌面中央慢慢向下，避免觸及兩側傷口，導致創面滲血。拔管后安置側臥位，囑患兒不要用力咳嗽，盡量將分泌物輕輕咳出，勿往下吞咽，減少對胃的刺激。對年齡偏小患兒注意有無頻繁的吞咽動作，觀察口鼻腔有無新鮮血液溢出，估計出血量。嚴密觀察患兒血壓、心率、面色、口唇黏膜顏色變化，發現異常立即匯報醫師，做好止血準備。

3.6 低體溫的護理 患兒術后常發生低體溫，由于體溫調節能力受限，也與手術時間長、室溫低、術中沖洗傷口等因素有關，低體溫可致蘇醒延遲、寒戰等并發癥。本組1 例患兒發生輕微寒戰，與正值冬季有關，經保暖、吸氧后緩解。麻醉恢復室室溫控制在24～26℃，避免室溫過低。注意保暖，尤其冬季，患兒入恢復室后加蓋暖被保溫，盡量減少體表暴露面積。將液體加溫后輸入，對靜脈輸注的液體加溫至35～38 ℃再輸入;充分給氧，避免低氧血癥而致缺氧性寒戰。

4 小結

腺樣體切除術后患兒有其獨特的解剖、病理生理、心理特點，麻醉恢復期躁動的發生率最高，其次為氣道梗阻。由于患兒舌大、頸短、呼吸道管徑較小、腺體分泌旺盛及呼吸儲備差，很容易發生急性呼吸道梗阻及呼吸抑制［6］。PACU 護士須重視患兒呼吸道管理，拔除氣管導管后保持呼吸道通暢是關鍵。PACU 護士能否及時發現和處理并發癥，是確保患兒安全渡過此期的關鍵。

［1］田勇泉，韓德民，孫愛華.耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.第7 版.北京:人民衛生出版社，2008:140.

［2］鄭文美，周大春，陳肖敏.麻醉恢復室全麻術后病人呼吸循環異常的分析與護理［J］.中華護理雜志，2005，40(1):27-28.

［3］孫煒，李娜，孫彥.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷和治療［M］.青島:青島海洋大學出版社，2002:103.

［4］李向榮，彭順秀，覃麗華，等.全麻蘇醒期患兒躁動危險因素探討［J］.護理學報，2007，14(12):1-2.

［5］Madan R，Perumal T，Subramaniam K，et al.Effect of timing of ondansetron administration on incidence of postoperative vomiting in paediatric strabismus surgery［J］.Anaesth Intensive Care，2000，28(1):27-30.

［6］秦秦，王暉，楊春艷，等.4129 例小兒麻醉常見并發癥分析［J］.小兒急救醫學，2002，9(2):115-116.