糖尿病便秘的治療現狀與護理進展

秦 慷，陳 璇，陶 艷

(南京中醫藥大學護理學院，南京 210046)

糖尿病便秘是糖尿病自主神經病變累及消化系統的常見臨床癥狀之一，并且神經病變程度與便秘的發生呈正比例關系。糖尿病便秘在程度上有輕有重，在時間上可長可短，是造成血糖難以控制的一個常見因素，對有心、腦、腎并發癥的患者來說，也是加重病情、促使發病或猝死的一個重要誘因。因此，保持大便通暢應該是治療糖尿病的重要環節之一，以促進和支持糖尿病治療和癥狀控制［1］。現就糖尿病便秘的發生發展及治療現狀綜述如下。

1 糖尿病便秘概述

1.1 流行病學特點 美國平民百姓的飲食評估報告研究表明，12.5%的人存在便秘和排便功能障礙［2］。Feldman 等［3］研究指出，136 例門診糖尿病患者中，76%的患者有一種或多種胃腸道并發癥，其中最普遍的并發癥是便秘，約占60%。便秘容易發生于婦女和大于60 歲的人，此外缺乏運動、收入及教育程度低的人也易出現便秘［4］。

1.2 病理生理 Battle 等［5］測定了正常人、單純糖尿病及伴有便秘的糖尿病患者結腸遠端基礎餐后的肌電活動和運動功能。結果發現，三者的基礎肌電活動相似，但餐后正常人肌電活動明顯升高，單純糖尿病者波峰低平延遲，而伴有便秘者則無波峰出現，故認為糖尿病便秘者植物神經受損嚴重，進食不能激惹神經體液對結腸的信號，不能引起十二指腸和結腸反射的集團運動。

1.3 病因

1.3.1 病理因素

1.3.1.1 自主神經病變 最近國外學者研究表明，便秘糖尿病患者與無便秘糖尿病患者相比，直腸-乙狀結腸傳輸時間明顯延長，并發現自主神經病變是重要發病機制［6］。戴燕等［7］調查發現137 例糖尿病便秘患者自主神經病變占86.86%。孔維等［8］也報道，糖尿病便秘患者的發病可能與結腸慢傳輸及直腸的低敏感、高耐受有關。

1.3.1.2 血糖 血糖升高導致腸黏膜上皮細胞損傷、大腸敏感性降低、大腸自主神經病變;其次高血糖易引起體內缺水，致使大腸慢性脫水，從而引起大便密結，造成排便困難［9］。因此，控制血糖水平是糖尿病患者管理消化道并發癥的重要措施。姚蘭等［10］研究證明，血糖穩定是治療便秘并得到緩解的基礎前提。

1.3.1.3 糖尿病代謝紊亂 影響胃腸運動，或改變外在的神經控制，可觸發蛋白質消耗過多，而呈負氮平衡，以致腸道平滑肌、腹肌和會陰部的張力不足，致使排便無力［11-12］。

1.3.2 相關因素

1.3.2.1 藥物因素 目前臨床一線用藥二甲雙胍，是增加胰島素敏感性藥物之一，同時又有抑制食欲之功能，患者常出現腹脹、腹瀉和便秘等不良反應;美國和歐洲還是用一種藥物colesevelam，其降糖機制不甚明了，主要是降低低密度脂蛋白膽固醇，但不良反應就是便秘［13］。糖尿病患者常常并發多種疾病，因而服用藥物種類也比較多，抗膽堿能類藥、抗抑郁藥、降壓藥和利尿藥等這類藥品中含有陽離子的鋁、鈣、鐵和鉍劑，可能會使糞質干燥而引起便秘［14］。

1.3.2.2 嚴格的飲食控制和不良的生活方式 如液體攝入不足、缺少膳食纖維素、長時間坐臥和忽略排便信號燈等是糖尿病便秘的重要原因。郭曉峰等［15］指出，高脂飲食者的便秘檢出率高于低脂飲食者。戴燕等［7］研究發現，75.18%的糖尿病便秘患者對糖尿病飲食存在多種誤解，由于害怕血糖升高有長期的偏食和不進食含纖維的食物等特點。此外，糖尿病患者多缺乏運動或有并發癥導致活動障礙，一項流行病學調查研究顯示久坐的患者更容易發生便秘，長期臥床和不活動都是便秘的相關影響因素［16］。

1.3.2.3 心理因素 心理、精神因素是造成便秘的因素之一［17］。王顥等［18］采用SCL-90 心里測試表觀察23例便秘患者，結果便秘患者具有明顯的抑郁、焦慮等癥狀，認為便秘的發病與心理因素有關。

1.3.2.4 年齡因素 隨著年齡的增加，胃腸和胰腺的消化酶分泌隨之減少，參與排便的肌肉張力也變低。

1.4 糖尿病便秘危害 便秘的危害有很多，而糖尿病患者的危害主要表現為胃腸運動障礙、胃排空延遲影響降糖藥及其他藥物的藥代動力學，使降糖藥的吸收遲滯，與進食后血糖的高峰不匹配，造成血糖控制不良，與此同時，由于血藥濃度高峰的遲滯又可能引起低血糖，造成血糖不穩定，影響降糖藥的療效［19］。

2 糖尿病便秘的治療現狀

2.1 西醫治療

2.1.1 應用瀉藥 ①容積性瀉藥:主要是含多糖類和纖維素類的瀉藥(包括多纖維素食物)，如甲基纖維素。補充纖維有被證明能增加糞便重量，并加速其通過結腸［20］。大多數人在24 h 內起效，但對有胃腸道并發癥的2 型糖尿病患者來說，纖維瀉藥可能無法數天內實現其最大效能，并不推薦使用。②高滲性瀉藥:增加腸內容量以引起排便。臨床上常用乳果糖、聚乙二醇、山梨醇及鹽類瀉劑硫酸鎂等。其中果糖和山梨醇不適宜糖尿病患者使用［21］。乳果糖可能會改變血糖水平，尤其是1 型糖尿病患者［22］。山梨醇可被腸道吸收，轉化為葡萄糖，日常或定期使用有可能導致糖尿病并發癥［23］。鹽類瀉劑對糖尿病腎病患者應該避免使用。③刺激性瀉藥:刺激腸蠕動，促進腸動力。此類藥物主要是大黃、番瀉葉、蓖麻油及一些復方制劑，西藥則是酚酞和比沙可啶。這類藥物偶爾使用是安全的，但長期使用會使結腸變黑，平滑肌萎縮，刺激腸肌層神經叢，加重便秘癥狀且易形成依賴［24］。④潤滑劑:主要有液體石蠟、甘油和多庫酯鈉等口服用藥及開塞露等直腸用藥。

2.1.2 其他藥物 Ron 等［25］用阿卡波糖治療長期受護理的糖尿病患者便秘，阿卡波糖極大地減少了被延長的結腸運輸時間，既能緩解便秘，且有益于糖尿病的控制。還有文獻報道，胃腸動力藥如西沙比利和甲氧氯普胺等對便秘也起到一定的作用。

2.2 中醫治療

2.2.1 中藥治療 中醫藥在治療糖尿病便秘方面顯示出強大的優勢。劉晶［26］報道，用茯苓丸治療糖尿病便秘有效率達96%。教富娥等［27］用桃核承氣湯治療2 型糖尿病便秘，取得良好的效果。姚沛雨［28］應用理中丸化裁，并以湯代丸，塞因塞用，補中求通，治療糖尿病脾虛便秘收效滿意。張彩萍［29］用歸芪潤腸湯治療糖尿病便秘，以2 周為1 療程，其有效率為94.2%，停藥2 月后有效率為78.8%，與西藥西沙比利相比效果顯著。此外益氣增液湯、補陽還五湯、消渴通便湯等都被運用到糖尿病便秘治療。

2.2.2 中醫特色療法 ①神厥穴貼敷:魏素蘭等［30］對132 例住院老年糖尿病便秘患者采用大黃粉和米醋敷臍，每24 小時更換1 次，5 次為1 個療程，患者經過1～3 個療程的治療，總有效率95.5%。②走罐配合艾灸、耳穴埋壓療法:蔣振亞等［31］將治療組(河車路走罐+ 神闕八陣穴盒灸)和對照組(口服西藥果導片)對比發現治療組臨床痊愈顯效及遠期療效明顯優于對照組;項秋霞［32］用腰背部走罐配合耳穴貼壓肺、大腸、直腸和三焦等穴治療功能性便秘，總有效率90.7%。③腹結穴埋針:張銀開［33］用此法治療糖尿病便秘，臨床觀察效果良好。

3 糖尿病便秘的護理

3.1 飲食干預 合理膳食對治療糖尿病便秘非常重要。①纖維攝入不足是引起便秘的一個重要因素，推薦每日纖維攝入是20～35 g［34］。應鼓勵患者多食如麥麩、水果、蔬菜和堅果等纖維豐富的食物。李麗等［35］通過小白鼠試驗結果表明，每日食用5.6 g 小麥麩膳食纖維(折合膳食纖維2.8 g)具有輔助降血糖功能。②飲食飲水:張筠等［36］運用燕麥聯合莫沙必利治療2 型糖尿病便秘效果較好，并認為此法適于長期使用。姚蘭等［10］通過治療組晨起飲用300～500 mL 溫開水，三餐前飲用溫開水200 mL +莫沙必利分散片5 mg+復合維生素1 片;對照組晨起飲用300～500 mL溫開水，三餐前飲用溫開水200 mL 的對比研究表明，溫水飲用在解決2 型糖尿病患者便秘癥狀中有不可忽視的作用。③糾正飲食習慣:糖尿病患者本身有嚴格的飲食控制，建議患者多食粗糧、豆類及其制品，增加富含維生素B1 的食物，促進胃腸蠕動;同時禁食辛辣刺激性食物。

3.2 運動干預 據調查，62 036 名女性每周2～6 次規律運動可降低35% 便秘相關性風險［37］。蔡學聯等［38］采用腹部按摩療法解除便秘，有效率達93.3%。具體方法:將患者取仰臥位，兩膝屈曲，操作者兩手重疊于臍右側3 橫指處到臍下3 橫指處緩慢輕輕按摩，使腹部下陷1～2 cm，每日早餐后30 min 左右，行腹部按摩5～10 min。魯桂鳴等［39］認為，腹部按摩每日早晚各1 次，每次順時針20 圈，逆時針20 圈，便前順時針按摩，可促進排便。趙小丹［40］通過護理干預糖尿病患者的排便及運動，發現患者排便情況和大便性狀等均有顯著改善。孫繼芳等［41］報道，實驗組在健康教育、體育鍛煉和腹部按摩等方面實施護理干預，證明其有效地解決糖尿病患者便秘并提高患者生活質量。

3.3 排便指導 正常患者建議采用蹲姿，利用重力和增加腹內壓促進排便，告知患者嚴禁用力排便，以防心腦血管疾病并發癥或加重病情，盡量保持每日大便1次;創造良好的排便環境，發現便意應立即排便，不可分散注意力。

3.4 心理干預 精神心理因素與便秘的關系越來越緊密。夏瑾等［42］研究發現，便秘患者具有明顯的內向和神經質、焦慮和抑郁個性，更需要得到社會的支持。王美峰等［43］在獲得患者信任基礎上，反復強調便秘的可治性，糾正患者錯誤認知，消除其疑慮，介紹成功治療的病例，減輕患者心理壓力，在便秘治療中起到了良好的作用。由此可見，心理干預在便秘的治療中具有同樣重要的作用。

4 小結

糖尿病便秘屬于頑固難治性便秘，不僅影響糖尿病患者的生活質量，而且是影響血糖難控的重要因素之一。對于糖尿病便秘的治療與護理，不能籠統的應用功能性便秘的治療方法，要多多考慮到本身的糖尿病。目前的治療手段多是應用西藥和中藥湯劑，中醫外治法如穴位敷貼、走罐、艾灸和耳穴埋壓等方法，并沒有廣泛地應用到糖尿病便秘的治療。因此，積極探索和發現更多有效措施來緩解及治療糖尿病患者的便秘，其有待更深入研究。

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