肱靜脈置管中患者手臂及手指麻木1例原因分析

毛靜玉，薛 嵋

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

經外周總心靜脈置管(PICC)是一種安全、經濟、創傷小的靜脈輸液途徑。使用改良塞丁格技術(MST)和超聲引導進行上臂PICC置管可以有效提高置管成功率，減少穿刺點滲血、手指腫脹和機械性靜脈炎等早期并發癥，并且在一定程度上改善患者手臂舒適度［1］。且符合美國職業安全和健康管理局(OSHA)提倡的置管部位在肘關節上至腋下區域［2］。我院從2009年至今使用超聲引導下MST行PICC置管例數已達9 466例。僅1例患者行肱靜脈PICC置管術中引起的手臂及手指麻木，現分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 患者女，51歲。于2008年12月在我院行“右乳癌改良根治術”，術后AC-T方案輔助化療8次，并于2009年1月在超聲引導為MST于左側上臂貴要靜脈行PICC穿刺術。同年9月因化療結束拔管。2011年12月—2012年6月行GP方案再次化療8周期，期間并未置入PICC。2012年11月因“右乳腺癌術后4年，肝肺轉移2年”再次入院繼續化學治療，并第2次行PICC穿刺術。

1.2 置管方法

1.2.1 材料 美國巴德公司的Site Rite 5TM超聲導引系統(置管專用血管超聲儀)，塞丁格微插管鞘套件，三向瓣膜4F PICC導管。

1.2.2 操作方法 用血管超聲儀在患者肘窩以上部位探查可以置管的靜脈，由于患者兩年前已從貴要靜脈置入過PICC導管，后又在外周靜脈化療了8個療程，因此血管超聲顯示其肘窩以上10 cm處貴要靜直徑約2 mm，血管管腔顯影模糊，兩條肱靜脈直徑分別約2 mm與3 mm，其中位于肱動脈內側的肱靜脈直徑約為2 mm并一直圍繞著肱動脈繞行上行，因此選擇肱動脈外側的直徑約為3 mm的肱靜脈作為穿刺靜脈。用2%葡萄糖酸氯已定皮膚消毒液消毒置管部位皮膚，鋪無菌單，最大程度地無菌遮蓋患者;B超儀的探頭和導線用無菌套套上;左手手握超聲探頭再次確認患者預置管肱靜脈具體位置，B超顯示預置管處肱靜脈的深度在皮下約1.5 cm，扣上導針器，在預置管穿刺處皮下給予局部麻醉，右手持穿刺針插入導針器的溝槽后，雙眼看著B超顯示屏，緩慢進針進行穿刺，當穿刺針剛觸及肱靜脈外緣一瞬間，患者高呼手臂麻木，特別是手指，馬上拔出穿刺針后，患者麻木感消失。B超探頭沿著肱靜脈走向上移1 cm處，再次進針時，患者仍然感覺手臂及手指麻木。再次拔出穿刺針，重新探測肱靜脈至第1次穿刺點下方約2 cm處時，再次進針，B超顯示針尖進入肱靜脈，回血從針尾處緩緩溢出，送管順利，這個過程患者無不適，X線定位為導管尖端位置位于T8處。

2 原因分析

2.1 選擇肱靜脈置管的原因 肘窩以上貴要靜脈穿刺置管的優越性在于它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的鏈接點，在這個部位的血管比肘窩處的血管要粗一些，同時置入的導管的長度更加短一些而且這個位置的血流量更大，不容易造成血管壁的損傷，同時還減少了手臂的屈伸對導管及穿刺血管的影響［3］。本例患者是右乳癌改良根治術后，不能行患肢置管，沒有選擇左上臂貴要靜脈靜脈穿刺，是因為患者在未置入任何深靜脈導管的前提下完成了8個周期的化療，并在3年前于左手上臂貴要靜脈內留置過PICC導管，因此選擇了相對管徑較粗，走向較直，管腔顯影較清晰的肱靜脈進行PICC穿刺。

2.2 穿刺部位靜脈與神經的關系 根據肱靜脈局部解剖結構，在肱動脈的內側與外側可見到有兩條肱靜脈伴行，而肱靜脈和動脈及神經相伴而行［4］。正中神經位于一側的肱靜脈和肱動脈之間，穿刺時容易損傷神經，引起患者麻木感。

2.3 手臂及手抬麻木原因 本例患者在第1次和第2次穿刺過程中，當穿刺針針尖觸及肱靜脈外緣時，患者非常敏感的感覺到手臂與手指的麻木，顯然針尖誤碰到了伴行著肱靜脈的神經。第3次可能是穿刺針避開了神經分布區域。

2.4 穿刺技術 本例患者使用的是美國巴德公司生產的專門用于PICC置管的Site Rite 5超聲引導系統，探頭頻率5～10 MHz，可探血管深度達到6 cm，神經組織在灰階超聲下的特點是:神經的縱斷面聲像圖呈束條狀高或中等回聲，內含多數平行的線狀低回聲。神經的橫斷面呈圓形、卵圓形或結節狀高回聲，內部分布細點狀低回聲，呈蜂窩狀［5］。在本例患者穿刺過程中確實在肱靜脈外緣出現了少量聚集細點狀亮點，而最后一次成功穿刺時，并未見明顯細點狀亮點。由于當時操作者對神經組織在灰階超聲下顯影特點的不了解，所以沒有引起重視，也沒有對神經的縱斷面及橫斷面進行觀察，因此增加了反復穿刺的次數。

3 小結

超聲引導下MST行PICC置管能減少血管條件差患者的并發癥，但對置管護士提出了更高的要求，必須接受過專業教育和專業設備的培訓，特別是對 Site Rite 5超聲引導系統的操作辨識能力，應具有扎實的基礎醫學知識，以及敏銳的觀察和獨立思考能力。另外，在置管過程中重視患者的主訴是非常重要的。因此，加強責任心和提高專業技術水平有利于提高PICC置管的成功率。

［1］張曉菊，陸箴琦，戴宏琴，等.超聲導引結合改良塞丁格技術行上臂PICC置入與盲穿置管的比較［J］.中華護理雜志，2011，46 (1):42-45.

［2］鮑愛琴，聞曲 ，劉為紅.超聲引導下使用改良塞丁格技術行PICC置管效果觀察［J］.護理學雜志，2010，25(1):57-58.

［3］張曉菊.超聲導引下結合改良塞丁格技術進行上臂PICC置管的應用［J］.中華護理雜志，2010，45(6):554-555.

［4］陳紅，楊碧珍，陳靜，等.Site-Rite 5超聲引導下改良賽丁格技術PICC置管的臨床應用［J］.中國醫藥指南，2012，10(26): 311-312.

［5］沈煜，路紅玲.超聲實時引導肘上PICC置管的護理［J］.護理學報，2011，18(5B):63-66.