超聲引導下真空輔助微創旋切系統乳腺腫塊切除的臨床研究＊

西安交通大學醫學院第二附屬醫院 （西安710004）

康華峰 代志軍 馬小斌 閔衛利 刁 巖 劉小旭 王西京

乳腺良性腫瘤包括導管內乳頭狀瘤、纖維腺瘤、錯構瘤、脂肪瘤等，乳腺纖維腺瘤比例居首位，主要發病年齡集中在18～25歲的青年人。其常規治療方法是完整手術切除，但有遺留皮膚瘢痕等缺點，超聲引導下采用真空輔助微創旋切系統（麥默通，Mammotome Biopsy System）微創切除乳腺良性腫塊手術，因其良好的美容效果和可靠的完整切除效果得到普遍認可［1］。我科在2007年7月至2012年6月于超聲引導下應用麥默通微創旋切手術治療206例患者，共切除295個乳腺腫塊，效果良好，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 206例均為女性，中位年齡24歲（15～37歲），共有295個乳腺腫塊，其中單發165例，多發41例，單側乳腺最多4個腫塊，雙側乳腺最多7個腫塊，腫塊直徑7～45mm。納入標準：①臨床查體腫塊表面光滑、質韌、邊緣清楚、活動良好；②超聲表現形態規則、內部回聲均勻、邊界清晰、邊緣銳利、腫塊內無鈣化或較大鈣化、擠壓探頭腫塊可滑動、無或少血流信號、且呈低阻血流、RI＜0．70，乳腺超聲BI－RADS分級綜合評分Ⅱ、Ⅲ級及ⅣA者。排除標準：①臨床查體腫塊質地硬、形態不規則、邊界不清、活動度差、酒窩征等；②超聲表現為形態不規則，縱橫比＞1、邊界不清、邊緣毛糙、有簇狀或砂粒狀微鈣化灶、回聲紊亂不均、血流信號較多、RI≥0．70，乳腺超聲BI－RADS分級綜合評分ⅣBⅣC及Ⅴ級。術前常規檢查：血常規、凝血全套、肝腎功、心電圖、胸片、B超。術前超聲探測乳腺病灶以確定腫物的部位、大小、形狀、數量，并用標記筆標明。

2 方 法 采用麥默通微創旋切活檢系統（Mammotome Biopsy System，Ethicon Endosurgery Inc，Cincinnati，OH，USA），患者根據需要取仰臥位或斜側臥位，術前再次行超聲檢查明確腫塊的位置、大小及血流特征，確定穿刺點及穿刺路徑。穿刺點多選擇乳暈邊緣，外側緣腫塊也可考慮腋窩下緣切口，設計穿刺口及針道應避開明顯血管。術區常規消毒鋪巾，超聲引導下于進針點，針道、環腫塊周圍采用1%利多卡因腎上腺素溶液（腎上腺素工作濃度1∶100000）局部浸潤麻醉。進針點皮膚做3～5mm切口，沿預定1%利多卡因腎上腺素溶液浸潤針道在超聲引導下將穿刺刀從皮膚切口準確置于乳腺腫塊深面，超聲核實穿刺刀凹槽向上對準腫瘤，開始旋切，較大腫塊根據超聲指示扇形旋轉或前后移動切割，直至在超聲下腫塊被完全切除。撤刀后再次超聲多方位、多角度檢查，確保完全切除，無腫瘤包膜及腫瘤組織殘留。針道內植入頭皮針塑料管，1%利多卡因腎上腺素鹽水沖洗，無活動性出血后，局部加壓壓迫15min，再次確認無出血后，彈力繃帶加壓包扎48h。術后囑患者患側上肢不要劇烈活動。

3 結 果 本組206例患者，295個乳腺腫塊，均一次性完全切除，無1例轉為開放手術。295個乳腺腫塊中，經病理學證實：良性腫瘤98．98%（292／295），惡性腫瘤1．02%（3／295）。良性腫瘤中，纖維腺瘤90．51%（267／295），腺病瘤3．05%（9／295），乳頭狀瘤2．03%（6／295），囊腫1．69%（5／295），脂肪瘤1．69%（5／295）。惡性腫瘤中，乳腺導管內癌0．68%（2／295）個，浸潤性癌0．34%（1／295），病理報告為乳腺粘液腺癌。2例乳腺導管內癌行局部擴大切除術并術后放射治療，1例浸潤性癌行改良根治術，術中切除針道，術后病理報告局部及針道均未見癌組織。術后7．12%（21／295）的患者出現近期并發癥，其中5．08%（15／295）出現局部血腫，2．03%（6／295）出現皮膚瘀斑，多在拆除繃帶后24～48h后出現，局部血腫較大者穿刺后繼續加壓包扎得到緩解。術后隨訪3～60個月，1．36%（4／295）患者術后乳腺局部皮膚出現輕度凹陷，余無明顯改變；全組無腫塊復發，超聲顯示局部瘢痕樣組織回聲。

討 論

麥默通微創旋切系統是一種微創的診療一體化系統，在B超實時引導下進行微創旋切，利用真空輔助吸出病灶組織至體外，具有完整、連續、方便的特點，能更加完整地保留乳房外形和美容效果。國內外報道其針對乳腺良性腫瘤的完全切除率在73%～100%之間［1－2］。本組206例患者，295個乳腺腫塊，在超聲引導下行麥默通微創切除術，均一次性完全切除，無中轉開放手術。切口小且隱蔽，不需縫合，美容效果良好。295個乳腺腫塊中，良性腫瘤98．98%（292／295），其中，纖維腺瘤90．51%（267／295），腺病瘤3．05%（9／295），乳頭狀瘤2．03%（6／295），囊腫1．69%（5／295），脂肪瘤1．69%（5／295）。術后采用門診復診超聲檢查，隨訪3～60個月，無腫塊復發，腫瘤完全切除率及術后滿意率良好。

本組病例的術后并發癥輕微且發生率降較低，7．12%（21／295）的患者出現近期并發癥，其中5．08%（15／295）出現血腫，2．03%（6／295）出現皮膚瘀斑，血腫較大者穿刺后繼續加壓包扎得到緩解，較小血腫和皮膚瘀斑則自行吸收和消失。局部血腫多在拆除繃帶后1～2天后出現，考慮原因可能和腫塊較大或較靠近皮膚及皮下脂肪組織有關。1．36%（4／295）的患者在長期隨訪過程中出現局部皮膚凹陷，多在術后半年左右較為明顯，考慮其原因可能和腫塊較大，局部瘢痕組織形成過程中牽拉皮膚所致

惡性病例中2例乳腺導管內癌行局部擴大切除術，術中切除針道，術后病理報告局部及針道無癌組織。1例浸潤性癌術后病理報告乳腺粘液腺癌，行改良根治術，再次手術后原手術切緣均為陰性，局部切除徹底，和其他學者報道相似［3］。空芯針活檢后發生腫瘤針道種植的報道少見，文獻報道采用麥默通微創旋切系統進行切檢后，病理診斷如為惡性，在新輔助化療后加行相應的改良根治術或保乳術后送檢穿刺針道及微創切口均未見癌細胞［4］，少數患者即使術后病理結果為惡性，也不必過分擔憂。盡管如此，仍建議穿刺證實為惡性的患者、需進一步行保乳術者，保乳手術時應將穿刺針道一并切除［5］。也有學者認為旋切刀需反復切割腫瘤，無法將其整塊切除，違背了無瘤術原則，并且病理醫師難以測量腫塊直徑、難以獲得腫塊全部切緣，所以應盡量避免非活檢性質的惡性腫瘤切取活檢［6］。

值得注意的是，應用此法切除乳頭下及乳暈周圍腫塊腫塊應特別謹慎，以防損傷而影響哺乳或造成乳頭變形。靠近皮膚的腫塊，則宜在切除靠近皮膚時，多次向腫塊表面及皮下組織注射利多卡因鹽水，造成局部組織水腫，以避免損傷皮膚。同時，B超應從多角度探查引導，手術范圍應切到病灶邊界帶有少許正常乳腺組織為準，避免病變組織殘留。有專家認為腫塊大于2cm或年齡小于35歲容易殘留瘤組織，原因是這類病人乳腺組織更致密，而大腫塊更易出血，在此影響下，瘤組織殘留可能性增大［7］。我們的經驗是術前充分檢查排除凝血障礙，術前良好超聲定位及標記，術中合理應用利多卡因腎上腺素溶液，以及及時的加壓壓迫止血是可以避免絕大多數術中出血的發生。

總之，麥默通微創旋切系統在超聲引導下切除乳腺良性腫瘤具有安全、可靠、微創的特點，尤其是乳房外形和皮膚美容效果良好。

［1］ 龍泉伊，張海燕，馬步云，等．Mammotome微創旋切術治療乳腺良性腫瘤310例分析［J］．中國普通外科雜志，2009，（18）11：1168－1170．

［2］ Fine RE，Whitworth PW，Kim JA，et al．Low－risk palpable breast masses removed using a vacuum－assisted handheld device［J］．Am J Surg，2003，186（4）：62－367．

［3］ Pfleiderer SO，Brunzlow H，Schulz－Wendtland R，et al．Two－year follow－up of stereotactically guided 9－G breast biopsya multicenter evaluation of a self－contained vacuum－assisted device［J］．Clin Imaging，2009，33（5）：343－347．

［4］ 廖 寧，李學瑞，王 坤，等．Mammotome乳房活檢系統臨床應用2794例報告［J］．中國實用外科雜志，2009，29（3）：232－234．

［5］ Cassano E，Urban LA，Pizzamiglio M，et al．Ultrasoundguided vacuum－assisted core breast biopsy：experience with 406cases［J］．Breast Cancer Res Treat，2007，102（1）：103－110．

［6］ Vargas HI，Agbunag RV，Khaikhali I．State of the art of minimally invasive breast biopsy：principles and practice［J］．Breast Cancer，2000，7（4）：370－379．

［7］ Kim HA，Moon BI，Choi KJ，et al．Histological evaluation of the resection margin for percutaneus excision of breast fibroadenoma with using ultrasound－guided Mammotome［J］．J Breast Cancer，2006，9（1）：61－64．