術前腰大池置管引流在后顱窩占位切除術中的意義

西安市第一醫院神經外科 （西安710002） 崔 健 劉 旭

后顱窩占位手術中，有兩種主要的手術方式：經正中入路及乙狀竇后入路，但是兩種手術方式均要求手術視野的顯露，可以說因手術視野的顯露而要求手術的方式。我科2008年5月至2011年1月，對后顱窩占位患者術前行腰大池置管引流，發現可增加手術視野的顯露，取得滿意的手術效果，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組69例，男43例，女26例，年齡11～53歲，平均37．8歲，病程2個月至10年，平均16．8±5．2月。主要臨床表現：CushingⅡ型綜合征53例，Ver net綜合征7例，環枕區綜合征9例。頭顱CT冠狀位薄層掃描及正中矢狀位成像、頭部MRI掃描確診為后顱窩占位。術后病理診斷：聽神經瘤49例，膽脂瘤5例，膠質瘤7例，腦膜瘤4例，畸胎瘤1例，血管網狀細胞瘤1例，髓母細胞瘤1例，小腦轉移瘤1例。

2 腰大池置管引流操作方法 全身麻醉后，選擇L3、L4椎間隙穿刺置管引流，椎間隙穿刺，成功后先測壓，如果壓力≥200 mm H20，則緩慢放出腦脊液至壓力＜200 mm H20，再用16號腰穿針穿刺入腰大池，向前置入配套腦脊液分流管，在腰大池內向顱腦方向置入深度約8～10c m，接延長管和無菌引流袋，先放出10～25 ml腦脊液，調節引流管最高點距床面的高度（15～20c m），控制引流速度和引流量。持續腰大池腦脊液引流，引流出腦脊液清亮或淡黃色時拔管，平均引流時間5～7d。

3 手術方法 53例行經乙狀竇后入路后顱窩占位切除術［1－2］：全身麻醉后，根據顱骨乙狀竇后手術進路骨窗定位結果，制作1～2c m骨窗，切開硬腦膜，向后壓迫小腦，沿巖骨后面導人直徑4 mm，0°、30°、70°Str yker內鏡，暴露并觀察橋腦小腦角區有關結構：面神經、聽神經、三叉神經、舌咽神經、迷走神經、副神經、舌下神經、小腦下前動脈、小腦下后動脈、迷路動脈、巖上竇、巖下竇、巖上靜脈（Dandy靜脈）等，判斷占位部位，并切除占位。16例行正中入路后顱窩占位切除術：全身麻醉后，正中入路，硬腦膜切開，在顯微鏡下打開枕大池，判斷占位部位，并切除占位。

結 果

患者在全麻成功后，行腰大池置管引流術并測顱內壓，根據后顱窩占位生長部位決定患者的手術方式，術中在剪開硬腦膜前可根據顱內壓的情況放出腦脊液約10～25 ml左右，術中可根據情況繼續引流腦脊液，顱內壓降低，手術視野顯露增大，經乙狀竇后入路后顱窩占位切除術全切腫瘤49例，次全切腫瘤4例，腫瘤全切率均達到92．45%。正中入路后顱窩占位切除術全切腫瘤15例，次全切1例，腫瘤全切率均達到96．15%。兩種手術入路的腫瘤全切率均達到92．75%，并無一例腦脊液漏及顱內感染。隨訪6個月，69例后顱窩占位切除術后患者均無腦積水的發生。

討 論

腰大池置管引流術在我國治療蛛網膜下腔出血中現常規普及應用，效果明顯，但后顱窩占位切除術中應用腰大池置管引流在國外被普及應用，國內仍在探討之中。后顱窩占位切除術中應用腰大池置管引流有明顯優點：①腰大池置管引流在后顱窩占位切除術前可以了解患者顱內壓的情況，以改變顱內壓力。②在后顱窩占位切除術中，腰大池置管引流腦脊液是正常腦組織回縮，增加后顱窩占位的視野顯露，減少了因手術造成腦挫裂傷的風險。在經乙狀竇后入路手術中，腰大池置管引流明顯增加顯微術野的顯露，給后顱窩占位全切提供了條件。在正中入路手術中，腰大池置管引流可引流血性腦脊液，使正常腦組織回縮，減少了手術造成腦挫裂傷的風險。③兩種入路手術，術后引流血性腦脊液，促進血性腦脊液的盡快排出，減少蛛網膜下腔粘連和腦積水的發生［3－4］，降低腦血管痙攣并發腦缺血的發生率，降低了經正中入路后顱窩占位切除術術后腦脊液漏［5－8］及感染的發生率。腰大池置管引流血性腦脊液，降低了術后頭痛，腦血管痙攣的發生率。④術后6個月的隨訪，無一例發生腦積水，血性腦脊液內紅細胞易堵塞蛛網膜顆粒，造成吸收障礙，形成腦積水，腰大池置管引流術后5～7d充分引流血性腦脊液，引流量100～200 ml/d，是腦脊液快速清亮。⑤腰大池置管引流腦脊液減少了脫水藥物的應用，減少了使用脫水藥物對腎功能的損害。⑥通過引流管取腦脊液標本和經鞘內治療方便。但在治療中因注意個體化原則，老年病人要注意控制每日引流量，預防過度引流。本組中69例僅1例老人因過度引流導致雙側硬膜下積液，后控制腰大池外引流量100 ml/d左右，補液2000 ml/d，雙側硬膜下積液一周后吸收，未發生因過度引流導致顱內出血。說明控制腰大池外引流量100 ml/d左右可防止過度引流，并起到治療作用。

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