卵巢交界性腫瘤合并不孕癥自然周期IVF－ET妊娠兩例報道并文獻復習

第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 （西安710038） 李 怡 吳 濤 劉 芳 肖西峰 黃琴利 王曉紅

2010年3～10月，我院對兩例卵巢交界性腫瘤合并不孕癥患者行自然周期體外受精－胚胎移植（IVF－ET），均獲成功，現(xiàn)報道如下，并結(jié)合文獻對未育卵巢交界性腫瘤患者保留生育功能進行探討。

病例報告

例1 32歲。2006年因盆腔包塊行剖腹探查提示右側(cè)卵巢交界性腫瘤，腹壁見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，行右側(cè)附件切除＋大網(wǎng)膜切除＋腹壁病灶清除術。術后給予PVB方案化療3次。于2010年3月因“右側(cè)卵巢交界性腫瘤術后，原發(fā)不孕”來院就診。患者初潮年齡13歲，既往月經(jīng)周期為26d。子宮輸卵管造影提示右側(cè)輸卵管缺如，左側(cè)輸卵管梗阻。月經(jīng)周期第2天性激素檢測：FSH 11．62miu／ml，LH 5．47miu／ml，PRL 18．63ng／ml，E232．14pg／ml，T 0．68ng／ml，CA125 9．24ng／ml，CEA2．16 ng／ml，AFP1．28U／ml。B超監(jiān)測：右側(cè)卵巢切除，左側(cè)卵巢見卵泡1～3個，其余檢查未見明顯異常。在月經(jīng)第3天B超檢查左側(cè)卵巢可見2個竇狀卵泡，即確定應用自然周期IVF－ET，月經(jīng)周期第8天B超見左側(cè)卵巢卵泡發(fā)育至1．7cm，血清LH 12．97miu／ml，E2368．14pg／ml，P 0．78ng／ml。內(nèi)膜厚度1．0cm，形態(tài)B型。即肌注HCG1萬單位，肌注HCG后26h行陰道超聲引導下取卵術，獲得一枚成熟卵母細胞，行卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）受精成功，取卵后第4天，胚胎為8細胞I級，行胚胎移植。取卵日起常規(guī)給予黃體支持。胚胎移植術后第15天尿檢HCG陽性，血清HCG 986mlU／m1。胚胎移植后30天超聲檢測宮腔內(nèi)可探及一個孕囊，內(nèi)見胎芽及原始心管搏動，確診為臨床妊娠。患者孕期順利，于孕38＋4剖宮產(chǎn)一活女嬰，體重3480g，新生兒評分10分，外觀發(fā)育及染色體檢查未見明顯異常，隨訪6月未見明顯異常。術中剖視對側(cè)卵巢，未見復發(fā)病灶。

例2 34歲。2002年因腹痛剖腹探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢菜花樣贅生物，行右側(cè)附件切除術，術后病理：卵巢交界性腫瘤。2年后因左側(cè)卵巢復發(fā)交界性腫瘤，行左側(cè)卵巢腫瘤剝除術，保留患者生育功能。術后曾行PVB方案化療1次。術后8年未避孕，未懷孕。于2010年10月來院就診。患者初潮年齡13歲，既往月經(jīng)周期為25～28d。子宮輸卵管造影提示右側(cè)輸卵管缺如，左側(cè)輸卵管積水。月經(jīng)周期第2天性激素檢測：FSH14．94miu／ml，LH 5．57miu／ml，PRL 20．73ng／ml，E228．43pg／ml，T 0．58ng／ml，CA125 7．73ng／ml，CEA1．69ng／ml，AFP1．68U／ml。B超監(jiān)測：右側(cè)卵巢切除，左側(cè)卵巢見卵泡1～2個，左側(cè)輸卵管積水。其余檢查未見明顯異常。在月經(jīng)第3天B超檢查左側(cè)卵巢可見1個竇狀卵泡，即確定應用自然周期IVF－ET，月經(jīng)周期第8天B超見左側(cè)卵巢1個竇狀卵泡，卵泡發(fā)育至1．0cm，血清 LH13．09miu／ml，E2374．10pg／ml，P 0．65ng／ml。內(nèi)膜厚度已達0．9cm，形態(tài) B型。即肌注HCG1萬單位，肌注HCG后28h行陰道超聲引導下取卵術，獲得一枚成熟卵母細胞，于取卵當日下午常規(guī)體外受精成功，取卵后第4天，胚胎為8細胞I級，行胚胎移植。取卵日起給予常規(guī)黃體支持。胚胎移植術后第15天尿檢HCG陽性，血清HCG 1016mlU／m1。胚胎移植后30天超聲檢測宮腔內(nèi)可探及1個胎囊，可探及胎芽及原始心管搏動，確診為臨床妊娠。孕期經(jīng)過尚順利，孕37周因橫位，于2012年3月21日剖宮產(chǎn)1女嬰，體重為3330g，Apgar評分10分，外觀發(fā)育正常，染色體檢查未見異常。母嬰狀況良好。術中剩余部分卵巢外觀未見明顯異常，卵巢取樣后病理切片回報未見腫瘤復發(fā)。

討 論

卵巢交界性腫瘤（BOT）又稱低惡性潛能腫瘤（LMP），其發(fā)生率大約占所有惡性上皮性卵巢腫瘤的10%～15%［1］。交界性腫瘤在組織學上是一種低度潛在惡性腫瘤，預后好［2］。并且交界型上皮瘤的復發(fā)腫瘤多數(shù)仍為交界型，再次手術切除復發(fā)腫瘤，預后仍較好［3］。Camatte等［4］通過比較臨床病例認為，34例首次行保守性手術治療卵巢交界性腫瘤患者，與20例復發(fā)后再次行保守性手術治療的術后復發(fā)率比較，差異無顯著意義（P＞0．05）。第2例患者第一次手術后2腫瘤復發(fā)，性質(zhì)仍為交界性腫瘤，繼續(xù)給予保留生育功能的保守手術。二次手術后7年隨訪未見復發(fā)征象。兩例患者剖宮產(chǎn)術中剖視剩余卵巢組織，均未見明顯異常增生。因此對于未孕的BOT患者術后妊娠是安全的。對于未孕的復發(fā)型卵巢交界性腫瘤患者，仍可以保留其生育功能，但其后期腫瘤復發(fā)情況仍需要進一步觀察。

有學者對19項BOT保留生育功能術后的妊娠情況進行了薈萃分析，妊娠率為48%，但均為自然妊娠［5］。已有BOT保留生育功能術后的不孕患者進行輔助生育的報道，但是例數(shù)尚少，且多采用促排卵周期（COH－IVF－ET）治療，目前尚無自然周期IVF－ET成功報道［6］。但是，對于COH－IVF－ET超劑量使用促排卵藥物對于激素依賴性腫瘤尤其是卵巢腫瘤的安全性問題，一直是醫(yī)生和患者顧慮的問題。Mahdavi等［7］發(fā)現(xiàn)，使用了促排卵藥物的婦女發(fā)生卵巢癌的概率為對照組的1．4～2．5倍，其中與交界性卵巢腫瘤的相關性較明顯。一項長達15年的隨訪發(fā)現(xiàn)［8］，接受IVF治療的婦女發(fā)生交界性腫瘤的概率是未治療者的4．4倍。分析認為卵巢交界性腫瘤普遍表達雌激素受體ER，而促排卵過程中大劑量的雌激素的產(chǎn)生可能誘發(fā)卵巢交界性腫瘤的發(fā)生。因此，目前普遍使用的超排卵周期COH－IVF－ET不適用于BOT術后不孕患者的治療。NC－IVFET特點在月經(jīng)周期對患者不使用大量促排卵藥物，減少了促排卵藥物對卵巢的不良刺激，增加了輔助生殖技術對BOT患者的安全性［9］。兩例患者自然周期取卵，體外培養(yǎng)成熟后移植，妊娠成功，且剩余卵巢組織沒有發(fā)現(xiàn)異常增生組織。因此，對于交界性腫瘤不孕患者尤其是復發(fā)型，采用NC－IVF－ET技術是安全的。但是因為目前開展例數(shù)尚少，關于BOT患者采用NC－IVF－ET后腫瘤復發(fā)情況仍需要進一步總結(jié)。

對于未育BOT患者保留其生育功能目前已經(jīng)形成共識，但是如何采用適當?shù)妮o助生育技術幫助BOT患者解決生育問題，目前尚在探索中。目前隨著輔助生育技術及藥物的不斷革新，自然周期妊娠率及種植率已明顯提高。對于BOT及BOT復發(fā)型術后不孕的患者，NC－IVF－ET治療將是一種更加安全的選擇。

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