147例脛骨平臺骨折的臨床分析

田 濤,傅 強

(江蘇省揚州市中醫院,江蘇揚州,225000)

本研究收集2006年10月—2010年10月本院收治的148例脛骨平臺骨折患者的臨床資料,根據病情采取不同的治療方法,取得了較好的療效,現報告如下。

1 資料與方法

本研究共納入患者148例,其中男108例,女40例,年齡 16～71歲,平均 38.6歲;Schatzker分型Ⅰ～Ⅵ型,關節面碎裂、缺損范圍在3.5 cm×3.5 cm以內,平均面積5.1 cm;致傷原因包括墜落傷10例,重物壓砸傷37例,車禍傷101例;按Schatzker分型包括Ⅰ型3例(1例是外側平臺裂隙骨折無移位,2例完全骨折有移位,不穩定),Ⅱ型20例(外側平臺劈裂加塌陷),Ⅲ型10例(外側平臺塌陷),Ⅳ型15例(內側平臺劈裂),V型37例(內外側平臺骨折并關節面塌陷),Ⅵ型63例(內外側平臺骨折并涉及干骺端);涉及后平臺骨折47例,髁間隆起碎裂32例,合并前交叉韌帶損傷19例,后交叉韌帶損傷13例,內、外側副韌帶損傷12例,內、外側半月板損傷21例。

術前常規行膝關節CT三維重建及MRI檢查。1例SchatzkerⅠ裂隙骨折,因無明顯移位,采取保守治療;入院后給予跟骨牽引1周腫脹消退后石膏托固定1月,期間復查X線確保骨折沒有進一步移位,其余全部給予手術治療。術前合理評估軟組織的損傷情況,正確評估軟組織情況及合理設計切口有助于降低感染的發生率[1]。軟組織損傷較輕,腫脹不明顯,盡量在6～8 h內進行;軟組織損傷較重,腫脹明顯不伴血管神經損傷者,行跟骨牽引待腫脹、水泡消退后,“皺褶”出現后進行手術,一般需要10～12 d;軟組織損傷較重,腫脹明顯伴血管神經損傷者,立即切開探察進行相關處理,同時行內固定手術。其中Schatzker分型Ⅰ～Ⅳ型采用前外側或前內側的經典入路解剖板內固定,有壓縮的或骨質疏松較為嚴重的則進行同側髂骨移植或人工骨移植;Ⅴ～Ⅵ型通常采用內外側切口行內外側鋼板內固定,并根據實際情況做不同處理,如有后平臺骨折,則行后內或后外的切口,給予3.5 mm的窄加壓鋼板或重建鋼板;如果涉及高能量損傷,骨質破壞或軟組織損傷嚴重,則合理選用外固定支架wg采用MIPPO技術,小切口肌下置入鎖定鋼板固定。根據術前設計,脛骨平臺復位、固定后,交叉韌帶斷裂一期行重建,固定后抽屜試驗呈陰性,檢查骨折處穩定性及膝關節活動情況,C臂X線機透視骨折復位滿意。松止血帶止血后,分層縫合切口,負壓引流。

術后應用抗生素1～2 d。術后1～2 d或引流量<30 mL/8 h換藥拔除引流管。術后當日股四頭肌等長收縮鍛煉,第2天開始持續被動活動(CPM)鍛煉,輔患肢主動伸屈活動;有半月板撕裂并修補者,術后3周應限制活動范圍在屈曲60°以內。術后2周復查拆線后每月復查1次,要求術后4周內膝關節屈曲達到90°以上。術后8～12周負重可達體質量的50%。

2 結 果

本組148例患者經過18個月的隨訪,全部按期獲得了愈合,愈合時間在5～10個月,平均約7個月。147例患者手術切口一期愈合,其中1例因血管的挫傷而發生術后血栓形成,通過介入取栓成功,患者如期恢復;1例因部分皮瓣壞死,行皮瓣轉移后治愈。所有患者均未觀察到有鋼板和螺絲釘的斷裂、延遲愈合、畸形愈合、不愈合等并發癥發生。發生創傷性關節炎的5例患者術后給予玻璃酸鈉關節腔注射,其中1例術后15個月內逐漸緩解,另4例疼痛有所緩解。參照美國特種外科醫院評分標準[2],本研究中優142例,良1例,可4例,優良率97.2%。所有患者在18個月內都能恢復日常生活。

3 討 論

脛骨平臺骨折患者通常都是由比較大的暴力損傷而引起的,有時也會引發血管的挫傷和肌肉組織的擠軋傷等嚴重的軟組織并發癥,如果貿然行手術治療,則很有可能會引起皮瓣壞死和骨筋膜室高壓綜合征等嚴重后果。所以,選擇合適的手術時機也很關鍵。本組患者入院后立即對軟組織所受的損傷情況做一個評估,對于由高能量損傷引起的涉及內側平臺和后側平臺骨折(主要是指SchatzkerⅣ～Ⅵ型)、小腿和窩處腫脹的患者,常規行下肢的血管B超探察和肌肉間隔內壓力的測定,必要時可以行DSA下的血管造影及采取必要的措施,有效防止了血栓的形成和骨筋膜室高壓綜合征的發生。因此,對軟組織損傷較輕、腫脹不明顯者,盡量在6～8 h內進行;軟組織損傷較重,腫脹明顯不伴血管神經損傷者,行跟骨牽引待腫脹、水泡消退后,“皺褶”出現以后進行手術,通常需要10～12 d,甚至更長時間[3-4];有血栓形成和骨筋膜室高壓綜合征者,則急診在處理軟組織的同時處理骨折。

脛骨平臺骨折手術入路是根據內固定方式來設計的,考慮到對膝關節血供的損害、脛骨結節處缺血區的形成等問題,本組患者手術入路選擇如下:前內側入路、前外側入路、前外側入路加后內側或后側入路;對于復雜的脛骨平臺骨折骨折(主要是指SchatzkerⅣ～Ⅵ型以及涉及后平臺骨折)采用前外側入路加后內側入路或加后側入路以及單純后入路;其余類型骨折則根據實際情況采用另外三手術入路中的一種。這種手術入路的設計可以有效地避免對損傷區周圍的廣泛的軟組織剝離,同時對膝前區內外側血供的損傷也較小,皮橋較寬能更好地覆蓋鋼板和有效地減輕脛骨結節處皮瓣的缺血狀態。本組患者在手術切口的選擇上遵循了上述的原則,僅有1例因軟組織挫傷太重而出現了切口的皮瓣壞死,經過治療愈合。

脛骨平臺骨折固定方式的選擇是根據骨折塊的具體情況來決定的,所以骨折塊的具體情況決定了手術入路,也決定了內固定方式。脛骨平臺骨折均涉及關節面,治療的目標是追求完整解剖復位,而復位不良易導致創傷性關節炎等并發癥發生。平臺骨折多數情況下骨塊不止一塊,通常將其中面積較大、參與構成關節面的骨塊稱為“關鍵骨塊”。本組患者的“關鍵骨塊”均給予堅強的內固定,如脛骨近端解剖板、LISS系統,以恢復下肢的力線、長度,解剖復位內外平臺關節面和形成堅強的內固定;內側及后方的骨塊則根據骨塊的大小來選擇LCP、重建鋼板、1/3管型鋼板,以支撐和維持關節面的解剖復位。

隨著脛骨平臺骨折基于CT的三柱分型的出現和相關的生物力學研究的發展,發現復雜的脛骨平臺骨折內側、后側固定的穩定性比外側固定重要。復雜脛骨平臺骨折關節面無法很好復位的重要原因之一在于后內側或后側骨塊劈裂或塌陷,故有人主張在脛骨近端的后內側或后側用一小鋼板支撐內側骨塊,以恢復脛骨平臺—脛骨干角,以達到預防內翻傾斜的目的。若“關鍵骨塊”在后側或后內側,則給予其堅強的支撐鋼板為主,非“關鍵骨塊”則給予小鋼板為輔。對于有關節面塌陷的骨折,作者提倡植骨。通常取患側帶皮質骨的髂骨,給予塌陷關節面以有力的支撐;通過植骨增加骨質強度,內固定更趨于穩定[5]。本組患者有56例進行了植骨,無關節面再塌陷的出現,骨折愈合滿意。

膝關節韌帶多,側副韌帶和交叉韌帶在外力的作用下很容易受到損傷,尤其是高能量損傷引起的交叉韌帶損傷臨床較為常見。通常會在術前結合CT和MRI的情況進行評估,對于有明確的證據證明有損傷的和可疑損傷的術中常規探查,交叉韌帶斷裂給予一期重建。

[1] Pilson H T,Reddix RN Jr,Mutty C E,et al.The long lost art of preoperative planning:resurrected[J].Orthopedics,2008,31(12):235.

[2] 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M].北京:北京科學技術出版社,2005:125.

[3] 巴雪峰,孫改生,凱瑟爾,等.脛骨平臺骨折的治療新進展[J].中國矯形外科雜志,2012,20:1104.

[4] 羅從鳳,姜銳,周曼瑜,等.脛骨內側平臺骨折手術治療失敗的原因分析[J].中華創傷骨科雜志,2006,8:644.

[5] 葛志斌,張前法,龐清江.重組合異種骨加鋼板內固定治療脛骨平臺骨折[J].中國修復重建外科雜志,2004,18(4):272.