小切口髂脛束臀大肌止點(diǎn)Z 字成形術(shù)治療臀肌攣縮癥36 例

于小中，王效柱，洪定鋼

( 廣西柳州市中醫(yī)院，廣西柳州545001)

臀肌攣縮癥( GMC) 又稱彈響髖，是指髖關(guān)節(jié)在屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)，由增厚的髂脛束后緣和近止點(diǎn)處的臀大肌前緣形成的緊張的筋膜帶，在大粗隆上緣滑動(dòng)引起的聽得到、摸得到甚至看得見的彈響，以及外展步態(tài)、下蹲受限、Ober 征陽性等臨床癥候群，影響患者生活及工作。2006 年5 月～ 2010 年5 月，我們采用小切口髂脛束臀大肌止點(diǎn)Z 字成形術(shù)治療臀肌攣縮癥36 例，全部經(jīng)過隨訪，均效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料: 本組GMC 患者32 例， 64 側(cè)，均為雙側(cè)發(fā)病，其中男10 例，女22 例; 年齡10 ～ 28 歲，平均16． 5 歲; 病程5 ～20 a，平均11． 5 a; 31 例有幼時(shí)臀部肌肉注射史，1例無明顯誘因。患者主要癥狀均為行走時(shí)外八字步態(tài)，腿不能屈膝下蹲，通過雙膝部劃弧后方可完全下蹲。30 例患者有明顯的彈響感， 32 例均為Ober 征陽性，8例有雙下肢假性不等長。

手術(shù)方法: 所有患者行雙側(cè)手術(shù)。患者取側(cè)臥位，手術(shù)按左右側(cè)分次進(jìn)行。麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)直切口，以大粗隆頂點(diǎn)為中心，長約4 cm，切開皮膚及皮下組織，將皮瓣向前后側(cè)牽開，屈曲患側(cè)髖關(guān)節(jié)，在大粗隆外側(cè)闊筋膜張肌延續(xù)為髂脛束和臀大肌止點(diǎn)相交處外上方即可見攣縮緊張帶，分別將髂脛束近端、臀大肌遠(yuǎn)端在髂脛束和股骨上的止點(diǎn)處切斷，將髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，檢查Ober征陰性后用愛惜邦肌腱縫合組將髂脛束的遠(yuǎn)端止點(diǎn)與臀大肌止點(diǎn)交錯(cuò)吻合，術(shù)中延長髂脛束3 ～ 5cm、平均4． 2 cm。3 例攣縮累及臀中肌、臀小肌者，予以部分切斷。術(shù)后行Ober 征檢查，全部達(dá)到陰性，屈髖內(nèi)旋均不受限，彈響感消失。沖洗切口，仔細(xì)止血后逐層縫合，不用放置引流。

術(shù)后康復(fù): 術(shù)后前2 d 臥床休息，雙側(cè)髖部冷療減少腫脹，配合中頻脈沖電治療。雙下肢不需固定，3 d 后可扶拐部分負(fù)重行走，2周拆線后開始練習(xí)髖內(nèi)收，1個(gè)月后逐步恢復(fù)訓(xùn)練。

結(jié)果: 術(shù)后隨訪32 例，隨訪時(shí)間2 ～ 5 a，平均2． 5 a。根據(jù)黃添耀等［1］雙下肢功能標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)28例、良4 例、可1 例，優(yōu)良率96． 9%。術(shù)中無神經(jīng)損傷，術(shù)后僅有1 例并發(fā)血腫，經(jīng)過清創(chuàng)后愈合。

討論: GMC 是由多種原因所致的臀肌筋膜攣縮變性，致使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋功能受限，常見的原因可能有臀部肌肉注射史、外傷、瘢痕體質(zhì)等。GMC 一旦診斷明確，就應(yīng)盡早手術(shù)治療［2］，手術(shù)方式有攣縮帶切除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下攣縮帶切除術(shù)、髂脛束Z 字成形術(shù)等。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，攣縮帶切除術(shù)手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，術(shù)后攣縮有復(fù)發(fā)可能; 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但需要特殊的器械，也存在松解不徹底的問題。我科采用小切口髂脛束臀大肌止點(diǎn)Z 字成形術(shù)，手術(shù)切口小，不直接切除攣縮帶，切斷髂脛束近端止點(diǎn)，松解臀大肌止點(diǎn)，并將其與髂脛束止點(diǎn)相縫合，有效解決了臀大肌、髂脛束攣縮所致的彈響，避免損傷坐骨神經(jīng)，美觀，臨床效果良好。但必須注意，術(shù)中在松解臀大肌股骨止點(diǎn)時(shí)要結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈，以防止動(dòng)脈收縮后引起出血。

由于臀部肌肉豐富，手術(shù)部位較深，切口附近有坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、股動(dòng)靜脈通過，術(shù)后可能發(fā)并血腫、坐骨神經(jīng)損傷、皮瓣壞死、皮膚疤痕以及松解不徹底、攣縮復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。本組術(shù)后僅有1 例出現(xiàn)血腫，經(jīng)過清創(chuàng)后治愈，無神經(jīng)損傷及攣縮復(fù)發(fā)等并發(fā)癥

由于本手術(shù)涉及部位較深，且患者多為雙側(cè)手術(shù)，術(shù)后早期疼痛導(dǎo)致患者不敢康復(fù)鍛煉。本組有1 例患者術(shù)后因疼痛沒有早期鍛煉，效果欠佳。我們主張患者術(shù)后第3 日即可拐雙拐下地鍛煉，1 個(gè)月后即可逐漸負(fù)重行走。同時(shí)積極配合中藥理療，熏藥治療，以活血止痛，舒筋通絡(luò)，促進(jìn)功能康復(fù)。

［1］ 黃輝耀，李健文，雷偉，等． 臀肌攣肌縮癥的病因、類型及治療［J］． 中華骨科雜志，1999，19( 2) : 106-108．

［2］ 俞輝國，童學(xué)波，劉紅兵，等． 臀肌攣縮癥的手術(shù)治療探討［J］．中華骨科雜志，1996， 16: 375-377．