內鏡下結腸巨大息肉切除術的護理

朱霞琴 孫英 王敏芬 吳兵

（江蘇省蘇州市吳中人民醫院，江蘇 蘇州215128）

結腸息肉是結腸的一種常見病、多發病，與結腸癌的發生密切相關。結腸息肉直徑大于2.0cm時稱為巨大息肉，更易發生癌變。近年來，隨著內鏡技術的發展，內鏡下高頻電切除術已成為結腸息肉治療的首選方法［1］，適應范圍從良性息肉擴展到早期惡性病變，使許多患者免于手術，且隨著癌前病變——腺瘤性息肉的早期摘除，將有助于降低大腸癌的發病率，對局限于息肉頂部的灶性原發癌，可達治愈目的。護士熟練掌握內鏡下息肉摘除的操作配合，做好術前準備、術中配合、術后指導，是提高手術成功率的關鍵。我院2010年2月～2013年6月對25例患者在電子腸鏡下進行了巨大息肉切除術，現將術中的護理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例患者，其中女10例，男15例，年齡最小24歲，最大85歲，平均54.5歲。息肉發生部位：乙狀結腸14例，直腸7例，降結腸1例，橫結腸2例，升結腸1例。病理：腺瘤性息肉10例，見散在異型細胞1例，低級別上皮內瘤變12例，高級別上皮內瘤變2例。

1.2 方法 結腸鏡檢查發現巨大息肉后，先確認息肉的形態特點、大小、部位等，再行不同的治療方法。（1）無蒂息肉采用先黏膜下注射后再圈套電凝電切（EMR）；（2）帶蒂息肉采用圈套電凝電切；（3）直徑＞2.5cm的廣基息肉或側向發育型病變，需采用黏膜下分點注射，用圈套器分次圈套電凝電切（EPMR）。

1.3 結果 本組患者內鏡下巨大息肉摘除術成功率100%，術后均未出現出血、腸穿孔等并發癥。術后常規復查，無一例復發。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 器械及藥品準備 OlympusCF－Q260AI電子腸鏡，ERBE電治療儀及APC氬氣刀，COOK圈套器，Olympus一次性注射針、鈦夾、透明帽，HX－11OQR 推送器，PW－5U－1噴灑管，FG－46U－1五爪異物鉗，電極板和吸引器等器械。檢查各種儀器的使用情況，調試各種性能。備好鹽酸腎上腺素、生理鹽水、冰凍生理鹽水、0.2%的靛胭脂和各種搶救藥品。

2.1.2 心理護理 詳細了解患者病史，耐心講解內鏡下治療的方法，手術的目的、優點及注意事項，以消除患者和家屬的擔憂，使患者以良好的心理狀態配合治療和護理。評估患者的心理狀態，對過分焦慮的患者，采用無痛腸鏡下治療。

2.1.3 術前檢查 術前查血常規、出凝血時間測定，心電圖檢查。了解患者服藥史，是否服用抗凝藥物、活血藥物等，掌握其有無禁忌癥，如有無心臟起搏器、心肝腎功能不全、凝血功能障礙等。

2.1.4 腸道準備 術前一天下午，番瀉葉10g，用2 000ml開水沖服；晚餐進半流質少渣飲食。檢查當天早、中禁食，早晨8點予20%甘露醇250ml口服，接著在1h內服溫開水2 000ml，過后再緩慢服溫開水2 000ml，以不感到明顯腹脹為宜。服用期間，患者需來回走動，輕揉腹部，以加快排泄速度，觀察大便為清水樣即可。術前充分的腸道準備是手術成功的關鍵。我院采用了口服番瀉葉加甘露醇法，腸道清潔度良好，無糞水殘留。

2.2 術中配合 囑患者取下金屬物品和飾品，以免發生電灼傷［2］。協助患者取左側屈膝臥位，全身放松，將電極板粘貼在患者的小腿或臀部，使電極板與患者體表皮膚有足夠接觸面積，將電凝功率設置為25～30W，設置自動切割60W。協助醫生進鏡，動作輕柔，避免損傷腸黏膜。先進鏡至回盲部，再緩慢退鏡，發現息肉后穩住腸鏡，根據需要，改變患者體位和調整鏡身，使息肉轉到視野的下方，最好在5點鐘的位置。根據息肉的大小、形態，采取不同的治療方法：（1）無蒂息肉者，于基底部注射生理鹽水，使之隆起，觀察抬舉征陽性，放入圈套器于息肉的基底部，慢慢收緊圈套器，息肉基底適度抬起后，行電凝電切；（2）帶蒂息肉者，先使用金屬鈦夾夾閉息肉根部，截斷其血供，可有效減少出血［3］。再行圈套電凝電切。注意殘蒂不能過短，防止金屬鈦夾導入電凝電切電流至息肉根部，甚至使固有肌層引起穿孔；（3）直徑＞2.5cm的廣基息肉或側向發育型病變，先用0.2%的靛胭脂噴灑染色，注意染色時要均勻。后用1∶10 000鹽酸腎上腺素生理鹽水多次注射，常規每點注射0.5～2.0ml，一般2～4點，息肉基底充分抬起后分批圈套，一般先從巨大息肉的一側開始圈套，再到息肉的中間，由中間再到另一側，逐步圈套電凝電切，最后觀察整個息肉的切除情況。息肉切除后，用五爪鉗收回，送病理化驗。吸盡腸腔內殘余血跡，觀察息肉殘端有無出血。無蒂息肉和直徑＞2.5cm的廣基息肉或側向發育型病變切除后，均使用金屬鈦夾夾閉創面，防止出血。帶蒂息肉經上述方法切除后，創面好，無出血。操作完畢，盡量吸盡腸腔內殘余氣體，避免術后脹氣［4］。密切觀察患者的神志、表情、血壓、心率、心律等，如有異常，及時采取措施。

2.3 術后護理 術后禁食30min，后進流質飲食1d，食物以溫涼為宜，以后可半流質，漸至普食。忌粗纖維、生硬、辛辣等刺激性食物，忌煙酒，并保持大便通暢，便秘者需用緩瀉劑。避免服用活血藥物。指導患者兩周內避免重體力勞動，以免引起遲發性出血。指導患者嚴格執行術后3個月、6個月、1年各復診一次，以后5年內每年復診一次。

3 討論

腸鏡下摘除巨大息肉具有創傷小、恢復快、經濟負擔輕等優點，并擴展了微創治療的范圍。醫護人員的配合至關重要，默契的合作是手術成功的保證。（1）術前：做好患者的心理護理，消除其緊張和恐懼心理，告知內鏡下治療時無痛苦，時間短，術后不影響正常生活，使其能輕松面對。向患者介紹同病種患者治愈的案例，增強患者的信心，使之以最佳的心態配合治療。不同的患者可采取不同的腸道準備方法。對于長期便秘者，可在術前2～3d預先給予通便治療，同時指導其進半流質或流質飲食。對于手術前腸道準備失敗者，可采取清潔灌腸。如仍不理想者，則改日重新行腸道準備，再行手術。根據腸道準備效果判定［5］，達到清潔度1級為最佳，清潔度3級者，不能行內鏡下高頻電治療；（2）術中：用一次性注射針注射初起時，推注溶液的速度宜慢，待息肉稍有隆起后，再加快，至息肉充分隆起，但有時腸腔較窄，此時注射的量不宜過多，否則會擋住視野。用圈套器行套扎時，需緩慢收攏，如息肉由紅變成紫紅色，說明松緊合適，應停止收攏，可開始通電切割。EPMR術時，提前準備好2個鈦夾推送器，有利于節約安裝鈦夾的時間，迅速關閉創面，注意控制鈦夾釋放的速度，旋轉到理想的方向后再行夾閉；（3）術后：指導患者注意觀察大便的顏色，如有血便或劇烈腹痛，及時到醫院就診。關注病理結果，如有息肉癌變累及脈管或黏膜下層，建議再行手術。告知患者術后定期復查腸鏡，以便發現殘留息肉、遺漏病變或新生病灶，及時發現并發癥，做好隨訪工作，建立隨訪登記本。

總之，對于直徑大于2cm的巨大息肉，經內鏡下治療，有效減輕了患者的痛苦，收到了讓患者滿意的效果。但此手術時間長，危險性大，術前醫、護、患都要做好充分的心理準備，并簽署手術治療同意書。手術過程中，醫護人員需膽大心細，密切配合，注意力高度集中，以避免手術不當而發生并發癥。

［1］歐雙鳳.結腸息肉高頻電治療術的護理［J］.南華大學學報（醫學版），2001，29（2）：215－216.

［2］張軼群，姚禮慶，徐美東，等.結直腸大息肉的內鏡下治療［J］.中華消化內鏡雜志，2005，22（1）：60－62.

［3］李俊，楊太明，黃華，等.金屬鈦夾在預防內鏡電切除消化道息肉出血應用［J］.中國內鏡雜志，2002，8（12）：52－53.

［4］劉運祥，黃留業.實用內鏡治療學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：50－59.

［5］張宏博，成小娟，李軍昌.結腸鏡檢查前腸道準備清潔效果的臨床對比研究［J］.中華消化內鏡雜志，2003，20（1）：37－38.